颅内感染与脑出血有无关系.pptxVIP

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颅内感染与脑出血有无关系第1页/共17页 颅内感染与颅内出血第2页/共17页 病例分享老年女性,既往有高血压,扩心病病史,否认糖尿病,风湿性性疾病病史。因“发热4天”入院。院外体温最高达38.8℃,伴头痛,畏寒,无恶心,呕吐,咳嗽咳痰等。入院查体T:38.5℃,P:114次/分 R:20次/分,BP:164/90mmHg,神志清楚,表情淡漠,反应稍迟钝,颈软,肺部查体无特殊,心率增快,心尖区可闻及杂音,腹部查体发现右上腹,右中腹压痛,神经系统检查未见明显异常。血常规白细胞及中性粒细胞计数增高,RBC,HGB,PLT未见明显异常,尿常规,胸片,上腹部B超,心脏B超未见明显异常 第3页/共17页 入院诊断:脓毒血症:(1)沙门氏菌感染?(2)腹腔深部感染?(3)颅内感染? 第4页/共17页 入院后予三代头孢菌素抗感染,清除炎症介质减轻全身炎症反应治疗。经治疗后患者病情无明显好转,入院第二天患者体温最高达39.9℃,考虑抗感染药物疗效不佳,因考虑沙门氏菌感染可能,联合喹诺酮类抗菌药物抗感染治疗,调整抗生素后体温无明显下降,入院第三天最高体温达39.7℃,予糖皮质激素治疗后患者体温降至正常,但患者神志反而转为嗜睡,头痛程度较入院时加重,且查体发现轻度颈亢,考虑发热原因为颅内感染可能性大。第5页/共17页 行腰椎穿刺术明确诊断,术中引出血性脑积液,颅内压400mmH2o,急行头颅CT提示左侧基底节区-鞍区脑出血破入脑室,蛛网膜下腔出血,考虑蛛网膜下腔出血,脑脊液生化示CL:126.50mmol/l,蛋白191.31mg/dl,GLU:1.58 mmol/l,脑脊液常规提示细胞总数386000.0M/L,有核细胞数2340.0M/L,单核细胞:8%,多个核细胞:92%。考虑颅内感染可能。转入神经外科后行脑血管造影提示右侧颈内动脉C1段动脉瘤形成,予动脉瘤栓塞术及抗感染治疗后患者病情好转出院。第6页/共17页 病情分析患者以发热入院,入院后血常规提示白细胞和中性粒细胞明显增高,考虑发热系细菌感染所致,完善相关检查后常见感染部位(呼吸道,消化道,泌尿系统)未发现感染病灶,心脏B超未见心内膜赘生物形成,排除感染性心内膜炎。考虑为隐匿部位感染,在体温降至正常后患者神志反而呈嗜睡状,头痛加重,查体脑膜刺激征阳性,临床考虑感染部位指向颅内。 第7页/共17页 行腰椎穿刺做脑脊液检查以明确诊断,术中见患者脑脊液为血性,测颅内压明显增高,脑脊液相关检查提示白细胞计数、中性粒细胞计数、蛋白含量增高,葡萄糖含量降低。在应激情况下白细胞及中性粒细胞也可升高,该患者脑脊液检查中除白细胞,中性粒细胞升高外,脑脊液中葡萄糖含量降低,葡萄糖含量降低结果说明葡萄糖利用增加,蛛网膜下腔出血患者脑脊液中葡萄糖也会降低,而氯化物及蛋白质在正常范围内,但该患者蛋白含量增高,故不能以应激与出血解释患者脑脊液检查的异常结果,结合患者有发热,外周血白细胞,中性粒细胞增高,可确定患者发热为细菌感染造成,综合上述实验室检查结果,颅内感染诊断成立,做脑脊液培养,培养出细菌即为诊断金指标。第8页/共17页 患者头颅CT提示左侧基底节区-鞍区脑出血破入脑室,蛛网膜下腔出血(SAH),脑出血诊断毋庸置疑,全脑血管造影见颈动脉C1段动脉瘤形成,头颅CT平扫见动脉瘤部位周围积血,患者蛛网膜下腔出血原因系动脉瘤破裂所致。第9页/共17页 患者同时出现脑出血与颅内感染,二者关系如何,两者谁为因,谁为果,还是因为颅内感染后患者出现脑水肿,在本身有高血压基础上血压升高导致血管破裂出血?由我们的临床诊断思路出发,应该用同一病因解释所出现的所有症状及病症,我们首先分析到底是颅内出血所致颅内感染,还是颅内感染后细菌波及血管造成血管破裂所致脑出血。 第10页/共17页 1.患者常见部位未发现感染病灶,因此不考虑原发于颅外感染的细菌造成脓毒血症,血液中细菌大量繁殖,在血管破裂后血液中繁殖的细菌由破裂血管处进入颅内造成的感染;在我们的体内,如呼吸道,肠道,肝胆系统内均有定植菌存在,这些细菌可进入我们的血液循环中,在机体免疫力正常时这些细菌不具备致病能力,只有在机体免疫力低下时可转变为致病菌。脑出血时血液进入颅内,血液中的细菌也随之进入颅内,该患者既往否认糖尿病,结缔组织疾病等造成免疫力减退的疾病,如果是因为脑出血后机体免疫力下降,也应该是首先造成定植部位感染,因此该种可能性极小 第11页/共17页 2.颅内感染发生时,细菌可以侵犯颅内血管,造成细菌性血管炎,此时可造成血管壁纤维素性坏死,患者自身有高血压,具有血管硬化基础,血管弹性降低,血管壁发生纤维素性坏死时,血管弹性进一步减退,由于血液流过时产生的压力及患者本身的血压增高,即可造成血管破裂,由此造成脑出血,该解释符合患者的发病过程,发病原因,病变部位及病理生理改变

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