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谭小倩SLE患者围产期的管理第1页/共32页第2页/共32页SLE合并妊娠概述妊娠管理抗磷脂抗体综合征新生儿狼疮第3页/共32页定义:系统性红斑狼疮是一种全身性的自身免疫性疾病。第4页/共32页临床表现：1.90%有发热，以长期低热较常见。2.80%~85%有皮疹，以水肿和红斑最常见。3.骨关节和肌肉有关节疼痛，伴晨僵或轻度功能障碍。4.出现蛋白尿、血尿、各种管型尿。5.心包炎、食欲减退、头痛、贫血、血小板减少等。第5页/共32页系统性红斑狼疮的表现：第6页/共32页概述好发于育龄期女性妊娠多数会加重SLE病情并发症多第7页/共32页SLE流行病学特点：患病率：20-70/10万男/女：1：9性别：年龄：20-39岁第8页/共32页SLE的预后明显改善：1年存活率95~97%2年存活率87.2%20年存活率60%第9页/共32页概述20%子痫1/3剖宫产终止妊娠SLE患者妊娠风险1/3早产30%胎儿宫内发育迟缓第10页/共32页1）做好避孕措施2）选择妊娠时期的重要性3）做好妊娠期的随诊4）选择终止妊娠的指标5）终止妊娠时适当使用糖皮质激素及药物的选择6）做好妊娠期间病情复发的治疗7）合并抗磷脂综合征的治疗8）做好新生儿监测如何提高我国SLE患者的妊娠成功率和母婴存活率第11页/共32页妊娠管理避孕对象：处于生育年龄的SLE患者狼疮妊娠需要计划IUD工具避孕避孕药1.适用于小剂量糖皮质激素（泼尼松15mg/d)2.不服用免疫抑制剂的患者孕激素为主的口服避孕药，适用于病情稳定、抗磷脂抗体阴性、无肾病综合征、没有血栓病史的患者1.所有SLE患者都可以采用工具避孕，但应配合其他避孕措施使用第12页/共32页√病情不活动且保持稳定至少6个月√糖皮质激素的使用剂量为泼尼松15mg/d（或相当剂量以下）√24小时尿蛋白排泄定量为0.5g以下√无重要脏器损害√停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸脂等至少6个月；对于服用来氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗后，再停药至少6个月后才可以考虑妊娠。妊娠时期第13页/共32页妊娠禁忌症◎严重的肺动脉高压（估测肺动脉收缩压50mmhg,或出现肺动脉高压的临床症状）◎重度限制性肺部病变（用力肺活量（FVC1升）◎心功能衰竭◎慢性肾衰竭（血肌酐2.8mg/l)◎既往有严重子痫前期或即使经过阿司匹林和肝素治疗仍不能控制的HELLP综合症◎过去6个月内出现脑卒中◎过去6个月内有严重的狼疮病情活动第14页/共32页妊娠期间随诊内容与风湿科专科医师随诊完善体格检查、血压测定实验室检查血常规、尿常规及尿沉渣、24h尿蛋白排泄定量、肝功能、肾脏功能、生化及电解质水平检测、血糖、血尿酸水平、血清补体、免疫球蛋白、抗ds-DNA抗体水平监测、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白抗体水平第15页/共32页妊娠期间随访 孕期 频率 实验室 孕妇 胎儿 28周前 每4周一次血常规、尿常规、生化、补体、抗ds-DNA、ACA、LA抗SSA、抗SSB血压、肾功能、狼疮活动指数评分、心超胎儿B超（16周后） 28周后 每2周一次和上述一致和上述一致胎儿B超脐带动脉血流Doppler检查第16页/共32页SLE妊娠患者的围产期管理流程第17页/共32页SLE患者的终止妊娠的指标1）妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动2）孕妇SLE病情严重，危及母体安全时，无论孕期大小都应尽早终止妊娠3）孕期检测发现胎盘功能低下，危及胎儿健康，经产科与风湿科治疗后无好转者4）出现以下并发症：重度妊娠高血压、精神和神经异常、脑血管意外、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高压、24h尿蛋白排泄定量在3g以上5）对于病情平稳的患者，如果胎龄已满38周，胎儿已发育成熟时，建议终止妊娠。第18页/共32页SLE患者终止妊娠时糖皮质激素的使用：病情稳定的、每日口服糖皮质激素剂量相当于泼尼松5mg/日者，进行人工流产、正常分娩或剖宫产手术时均不需要额外增加激素的剂量。每日口服激素剂量在泼尼松5mg/日以上者，均应该在围手术期调整糖皮质激素的使用剂量。人工流产、中期引产手术、或正常生产原使用糖皮质激素的基础上，手术当日或手术前半小时，静脉注射甲基泼尼松5mg或氢化可的松25mg,次日恢复原口服剂量。剖宫产手术在原糖皮质激素剂量的基础上，术中静脉输注甲基泼尼松龙10-15mg或氢化可的松50-75mg,术后次日起改为静脉注射氢化可的松20mg，每8小时一次，术后第3日恢复至术前用量。第19页/共32页SLE患者的哺乳推荐SLE患者进行母乳喂养。口服泼尼松或甲基泼尼松龙、羟氯喹与非甾体抗炎药（NSAIDs)都可以进行母乳喂养。服用阿司匹林和华法令以及使用肝素治疗的也可以正常哺乳。服用环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素A、他