病历书写规范讲座2.pptxVIP

病历书写规范讲座2;病历书写规范与病历质量点评;病历的医学价值;病历医学价值之一;病历医学价值之二;病历医学价值之三;病历的法律价值;病历法律价值之一;病历法律价值之二; 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 ;变革时代对病历书写的影响;（一）管理变革;（二）法律变革;（三）技术革新;新法律时代病历重要性凸显;侵权责任法确定“过错责任原则”;特殊情况下的过错推定;关于打印病历的警示;真正的电子病历和电子签名还很遥远 机打病历不能降低要求 绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写） 绝不允许拷贝病历;病历书写引发的法律问题;1、病历中关键内容的伪造;后果;警示;2、病历内容的随意杜撰;后果;警示;3、病历的随意“整理”;后果;警示;4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”;后果;警示;5、病历内容的自相矛盾;后果;警示;《病历书写基本规范》新规定提示;一般习惯的改变;一般习惯的改变;新增内容要求;新增内容要求;减少的内容要求;如何写好病历？（基础篇——写好一份医学文书）;1.打好医学基本功;2、最基本的书写要求;3、最基本的医学素质;4、严格的时限要求;如何写好病历？（提高篇——写好一份法律文书）;前提：转变认识;1、注意病历上的签名;需上级医师签名的项目 1.入院记录 2.上级医师查房 3.穿刺操作记录 4.交接班记录 5.转入转出记录 6.阶段小结 7.术前小结 8.术后记录 9.抢救记录和死亡情况记录 10.出院记录和死亡记录;2、病历修改方式符合规范;全国病历质量评价标准;全国病历质量评价标准;病历书写中常见的问题;存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。;病历首页;入院记录;入院记录;发病以来一般情况内容不完善 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况 ;入院记录;入院记录;入院记录;入院记录;病程记录; 诊断依据过于简单 轻易放弃鉴别诊断 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。;2.日常病程记录 格式不规范： 内容不规范：　　　　 文字描述不准确、不规范：滥用 “可”，滥用缩写，如慢扁、化扁、风心二狭、前肥 自相矛盾：不同医师间填写的内容不一致，医师、护士间填写内容不一致 缺签名、代签名 内容空洞，简单重复：有一份病历中连续十次病程记录几乎完全相同 对检查阳性结果及病情变化分析太少，有的甚至不记录、不分析、不诊断、不复查、不处理——视而不见！如血糖 对药物使用、更换，不说明、不分析、不评价，甚至不记载！ 上级医师查房记录过于简单，缺乏内涵，而上级医师面对如此简陋的病程，不补充、不修改、不指导，只管签字，甚至不签字，也有模仿签字现象 ; 病程记载与医嘱不相符，如医嘱中用药，病程中无记载，或病程中有记载，而医嘱中无反映 重要医嘱必须在病程中有所体现 病程记录不系统、不完善、不全面、不规范，无法反映疾病的变化，尤其是围手术期，患者精神、生命体征、引流物等的变化，应准确及时记录 ;其他记录;其他记录;病历书写质量一票否决制;感谢您的欣赏