营养系列量表格模板.docx

精心整理 精心整理 附件一：患者一般情况调查表 编号日期 请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。您提供的信息，我们将绝对保密。 1、 姓名 2、 性别： ①男②女 3、 年龄：岁 4、 民族：族 5、 婚姻状况： ①未婚②已婚 ③离异④ 丧偶 6、 最高教育程度： ①未上 过学②小学 ③ 初中 ④高中或中专 ⑤ 大学或以上 7、 联系电话： 8、 QQ 号或微信号： 9、 习惯睡觉时间： ①19:00 以后②20:00 以后③21:00 以后 ④22:00 以后⑤23:00 以后 10 、家庭住址： 以下条目由责任护士填写 11 、疾病诊断： 12 、手术方式： 13 、临床分期： 14 、病理结果： 15 、是否做基因检测： ①是结果 ②否 16 、刀口愈合情况:①一期愈合②二期愈合③三期愈合 17 、营养状况：①良好②一般③差 18、自理能力：①不能自理②部分自理③完全自理 19、心理状态：①良好②焦虑③抑郁④恐惧 20、家庭经济状况：①好②一般③差 21、家庭支持：①好②一般③差 22、疼痛分级：①0 级②I 级③II 级④III 级 23、出院时间： 24、疾病转归：①治愈②好转③自动出院 25、出院后照顾者：①独居②与家人居住 26、门诊复诊时间： 附件二：住院病人营养风险筛查表 病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄： (一)营养受损评分小结：分 项目 项目 是 否 评 分 评分标准 BMI 18.5(3 分) 若严重胸腹水、水肿得不到准确 BMI 值时，用白 页脚内容 精心整理 精心整理 页脚内容 页脚内容 在最近 在最近3 个月内 是否有体重减轻？ 在最近1 周内有膳食摄入减 少？ 蛋白替代（按 ESPEN2006）,即30g/L(3 分) 体重下降5%是在：3 个月内（1 分）； 2 个月内（2 分）； 1 个月内（3 分） 较从前减少：25%--50%（1 分） 50%--75%（2 分） 75%--100%（3 分） 注：小结得分取表中 1 个最高平均值；或以上项目均不符合评分标准者，小结得分为 0 分。 （二）疾病严重程度评分小结：分 NRS2002 列出了有文献支持的疾病诊断 否 是 评分 营养需要 髋骨骨折，慢性疾病有急性并发症，肝硬化，COPD， 1 量 血液透析，糖尿病轻度增加 营养需要 腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病 2 量 中度增加 营养需要 颅脑损伤，骨髓移植，ICU 住院患者（APACHE10 分） 3 量 重度增加 注：（1）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。 （2）对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行分析。 疾病程度严重 否 是 评 分 轻度慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧 床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。 1 中度患者需要卧床，如大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。 2 重度患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养 支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 3 注：小结得分取表中相应的评分值；若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者，小结得分为 0 分。 （三）年龄评分 评分标准：年龄70 岁（0 分）；年龄≥70 岁（1 分） （四）营养风险总评分：分（营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分） 结果判断： ??营养风险总评分≥3 分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持计划； ??营养风险总评分＜3 分：每 2 周复查营养风险筛查。 调查者：调查日期： 附 件 三 ： 病 人 提 供 的 主 观 整 体 营 养 状 况 评 量 表 ScoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment （PG-SGA） PG-SGA 病史问卷表 Pg-SGA 设计中的 Box1-4 由病人来完成，其中 Box1 和 3 的积分为每项得分的累加， 1.体重（见工作表 1） 1.体重（见工作表 1） 我现在的体重是 kg. 我的身高是 m. 1 个月前我的体重是 kg. 6 个月前我的体重是 kg. 最近 2 周内我的体重： 下降 无改变 增加 （1） （0） （0） Box1 评分： 2.膳食摄入（饭量） 与我的正常饮食相比，上个月的饭量： 无改变 （0） 大于平常 （0） 小于平常 （1） 我现在的进食： 普食但少于正常饭量 （1） 固体食物很少 （2） 流食 （3） 仅为营养添加剂 （4） 各种食物都很少 （5） 仅依赖管饲或静脉营养 （6） Box2 评分： 4.活动和功能 上个月我的总体活动情况是： 正常，无限