医疗和护理文件记录 医疗和护理相关文件的书写（护理学基础课件）.pptx

护理学基础;01 ;掌握医疗和护理文件的记录原则。;第一节 医疗和护理文件的管理及书写要求;一、记录的意义;二、记录原则;三、管理要求;三、管理要求;四、病案排列顺序 （一）住院病历的排列顺序;四、病案排列顺序 （二）出院（转科、死亡）患者病案的排列顺序;;二、医嘱单;二、医嘱单;二、医嘱单;;;（三）医嘱的处理方法;（三）医嘱的处理方法;4．停止医嘱 护士在执行单或各种卡片上注销相应项目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。;5．重整医嘱 凡长期医嘱单超过3页，或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”四字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕需两人核对无误后，填写上抄写、核对者的签名。 凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”、“手术医嘱”、“分娩医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名。;（四）医嘱的处理原则和 注意事项;5．抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。 6．严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。 7．凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。; 护理记录是患者住院期间，护士对患者实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。;（一）一般患者护理记录 1．记录内容 包括患者的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 2．书写要求 （1）一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录。 （2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。 （3）二、三级护理的患者每周定期记录。 （4）病情变化及护理措施和效果应随时记录。;（二）危重病人护理记录 凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的患者，应做好特别临床护理记录，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。 1．记录内容 记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。 ;（二）危重病人护理记录 2．书写要求 （1）眉栏各项用蓝笔填写。 （2）白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。 （3）首次书写特别护理记录单者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中概况、术后病情、伤口、引流等情况。 ;;（二）危重病人护理记录 2．书写要求 （4）及时准确地记录患者的病情动态、治疗、护理措施及效果，每次记录后应签全名。 （5）各班交班前，应将患者的病情及出入液量，作简要小结，并签全名。24h出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填写在体温单相应栏内。 （6）停止特别护理记录应有病情说明。 ; 手术护理记录是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料及术毕离开手术室护理交班要点等的情况记录，应在手术结束后即时完成。;记录要求和内容: (1)手术护理记录单应即时记录。 (2)记录应逐项填写，不漏项。对于需要说明的内容应简洁明了。 (3)手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡及术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单的粘贴栏内，植入体内医疗器具的标识贴在背面。;记录要求和内容: (4)手术前、关闭腹腔、胸腔及深部切口前(关前)、切口皮肤缝合前(关后)，均应准确清点及记录手术所用器械及敷料，术中追加敷料、器械应及时记录。 (5) 其他栏内记录术前访视内容，术中、术毕的护理情况，需医生签字的项目请医生确认后签名。;记录要求和内容: (6) 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。 (7) 手术结束后，巡回护士应将手术护理记录放入患者住院病案中一同送回病房。; 病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及患者病情动态、治疗和护理情况等。; （一）书写要求 1.应在深入病室、全面了解患者病情的基础上书写。 2.书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连续性，以利于系统观察病情。书写字迹清楚，不得随意涂改。 3.白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。 4.对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重患者应作出特殊红色标记“※”，或用红笔注明“危”以示醒目。; （二