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执行医嘱错误鱼骨图
11月某日早上，我被主班叫去为28床的苏勇抽取合血样本，并将其送到血库进行配血。当我在11点左右前往血库取回血样时，我与血库医生进行了双人核对，然后回到病房，与两名高年资护士一起进行了双人核对，然后给病人输血。然而，在输完血后，我并没有认真检查病人的情况，而是直接在电脑上执行了临时医嘱。
问题的发现包括我没有认真执行医嘱。为了改进这个问题，我们成立了一个改进小组，由组长a和组员b、c、d和e组成。我们分析了现有的医嘱执行流程，并制定了改进计划。我们发现医嘱执行错误的原因包括查对人员未确定、查对方式有误、教育不够、同事间沟通不足、未严格落实“三查八对”、责任心不够强、缺乏慎
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