中国老年患者围术期麻醉管理指导意见.pptxVIP

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见;王天龙（负责人/共同执笔人） 王东信（共同执笔人） ?梅伟（共同执笔人） ?欧阳文（共同执笔人（2017年） 顾问：刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、 李天佐(2014年） ;CONTENTS;（一）总体评估 ASA分级与围术期死亡率之间的关系 ;同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍。;?1. 心功能及心脏疾病评估; 改良心脏风险指数(RCRI);Arozullah术后呼吸衰竭预测评分;目前认为，高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。;有关肝功能损害程度，可采用 Child-Pugh分级标准加以评定， 按该表计算累计分 ：A级为5~6分；B级为7~9分； C级为10~15分。 A级手术危险度小，预后最好， B级手术危险度中等， C级手术危险度大，预后最差。 ;老年患者肾组织萎缩，重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。 对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上禁忌施行任何择期手术。近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌证.;老年人胃肠道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸较少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱, 术后肠胀气的机会可能较多。 结肠平滑肌收缩力降低可能是老年人常发生便秘的原因之一。 胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。食管裂孔疝患者是误吸高危患者。 65岁以上的接受中大型手术的老年患者围术期易并发应激性溃疡。;血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一 7.内分泌功能及内分泌疾病评估 衰老过程可引起内分泌系统发生改变：腺体萎缩和纤维化；激素的分泌速率及其代谢降解率均降低；组织对激素的敏感性发生改变；下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低. 8. 免疫功能及组织免疫疾病评估 老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到???染.;对老年患者术前病史的询问，包括用药的种类、剂量、疗效等。 抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物。 术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用。 术前使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）的患者，建议手术当日停药。 如果患者术前长期使用麻醉性镇痛药物，应于围术期进行适当调整以防止耐药性。;（一）老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 ?1. 脆弱脑功能早期预警监测及干预 ?2. 脆弱肺功能早期预警监测及干预 指标包括：①气道压力 ②呼气末二氧化碳波形及PETCO2监测 ③氧合指数（PaO2/FiO2）监测，是对肺通气功能以及心肺交互效应的综合评定。 ④呼吸次数与节律监测 ; 3. 脆弱心功能早期预警监测及干预 指标包括：①心电图监测 ②HR与心律监测 ③血压监测 ④心脏前负荷监测 ⑤心排出量以及每搏量监测 ⑥混合静脉血氧饱和度以及上腔静脉血氧饱和度监测; 1. 老年患者麻醉方式选择 推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术。 全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势。 老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度。;2. 麻醉药物选择 老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则。 老年患者麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物。 老年患者实施椎管内麻醉，或者外周神经阻滞麻醉，局部麻醉药物优选罗哌卡因。;1. 辅助术中镇静 神经阻滞麻醉效果确切，不推荐给予任何辅助镇静药物，如果需要推荐右美托咪定，从小剂量开始可降低副作用的发生率。 2. 辅助术中镇痛 辅助阿片类镇痛药物特别容易导致呼吸中枢抑制; 1. 液体类型选择 乳酸林格液或醋酸林格液为老年患者围术期的首选液体类型。 肾功能不全的高危老年患者，应该慎用人工胶体溶液。 ?2. 目标导向液体管理策略 全身麻醉时预防性连续给予去氧肾上腺素0.5 ~1.0 μg/(kg·min)、小剂量去甲肾上腺素0.05~0.1 μg/(kg·min)或甲氧明1.5~2.0 μg/(kg·min)，可降低为了维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖。; 3. 术中输