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病案质量管理资料;本章内容;一、病案质量;二、病案质量管理 ;案例1：因病案中遗漏了某些重要的内容而被认定为医院不作为的过错。 案例2：因记录了某一个易被忽略的细节而挽救了一场损失。 案例3：抢救过程中采取的各种措施的时间必须及时、准确地记录。;一字之差，患者损失医疗费;三、《病历书写基本规范》;病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年l0月10日发布的《简化字总表》为准，不得自造或使用不被社会公认的生僻字。;1.病案书写的规范要求;入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天做一次病程记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 术后首次病程记录在术后即时完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。 死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。;建立病人姓名索引和病案号→住院病案首页→入院病案→住院病案???出院病案→回收→统计室→病案科室→病案质量检查室→疾病编目室→借阅归档室→再利用。;五、病案四级监控体系;一份好的病案记录必须做到每页记录都可以确定归属于某个病人，所有的诊疗措施都与疾病诊断相关，所有的记录完整保存在病案中。;1.病案首页内容及填写要求;2.病案首页信息的作用;硬伤一：“天书”病历;心肌缺血？;数字化医嘱;硬伤二：违规修改病历;提醒：涂改需规范;病历修改：符合规范的也可能违法;病历被篡改后还有证据价值吗？;硬伤三：忽视门诊病历的记录;特别提醒;案例;分析;硬伤四：病历记录不完整，缺项时有发生;分析;特别提醒;硬伤五：医护记录互相矛盾;案例;后果;警示;病历书写引发的法律问题;如何加强病案质量管理 ;Summary;第37页/共39页;第38页/共39页;感谢观看！