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昏迷患者的神经系统检查第1页/共25页 昏迷患者的神经系统检查第2页/共25页 生命体征血压1、低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。 平均血压低于脑能够自动调节的水平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。2、高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。3、正常血压 第3页/共25页 脉搏/心率 1、过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）。 2、过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）。第4页/共25页 体温：昏迷患者应用肛表测体温。发热感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升）中枢性高热－－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变。寒战而不出汗－－脑干病变。单侧性寒战而无汗－－深部脑出血。中暑、甲状腺危象。药物中毒：发热无汗－－阿托品中毒。第5页/共25页 低温寒冷休克败血症甲减垂体功能减退Werniche脑病药物：巴比妥类下丘脑后部病变－－不出现寒战、血管收缩，反而出汗。除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍。第6页/共25页 呼吸随意呼吸——大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧。自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧第7页/共25页 呼吸外周性减慢－－代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。增快－－低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。中枢性Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。第8页/共25页 中枢性快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。丛集性呼吸－－延髓高位病变。共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼吸模式。第9页/共25页 延髓被盖部、高颈髓Ondine咒语（睡眠时无自主呼吸）延髓呼吸中枢（延髓背内侧）抽泣样呼吸（共济失调呼吸）延髓下部不规则呼吸小脑幕上颅内压增高呼吸徐缓脑桥下部或延髓上部丛集性呼吸脑桥三叉神经运动核水平延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）中脑机械样规律呼吸双侧大脑半球潮式呼吸双侧大脑半球、中脑被盖上部过度换气中枢损伤平面呼吸异常第10页/共25页 皮肤检查皮肤热而干燥－－中毒皱缩、干燥－－脱水多汗－－低血压、低血糖耳后皮下淤斑、熊猫眼－－颅底骨折第11页/共25页 脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心出血点-紫斑性皮疹单纯疱疹、水痘-带状疱疹、Becet病、药物中毒疱疹慢性酒精中毒毛细血管扩张DIC、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒出血点肝性脑病、溶血性贫血黄疸CO中毒樱桃红动脉栓塞、血管炎局限性紫绀低氧血症、CO2中毒全身性紫绀Addison病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗色素增多垂体功能减退菜色虚胖面容贫血、出血苍白静脉毒瘾过量针眼可能病因皮肤病损第12页/共25页 大蒜味砷中毒肝性脑病腐臭味或肝恶臭尿毒症氨味糖尿病酮症丙酮味酒精中毒酒味可能疾患气味口腔气味检查第13页/共25页 神经系统检查昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。首要明确患者昏迷程度。第14页/共25页 Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应轻度：13－15 中度：9－12 重度：4－8 脑死亡：3第15页/共25页 眼征－－瞳孔颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒双侧缩小可能疾患瞳孔改变第16页/共25页 眼征－－瞳孔损伤部位瞳孔变化双侧间脑损害（代谢性昏迷）缩小，对光反射正常－－间脑瞳孔单侧丘脑损害同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗中脑顶盖或顶盖前区损害瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发性虹膜震颤中脑被盖损害（累及动眼神经）瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失脑桥损害（交感神经下行通路受累）针尖样瞳孔，对光反射存在脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害一侧Horner征动眼神经损害单侧或双侧卵圆形，对光反射迟钝或消失第17页/共25页 眼征－－眼