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心脏瓣膜病——循环系统疾病——内科学第1页/共85页第2页/共85页第三章 循环系统疾病 心脏瓣膜病(Valvular Heart Disease)第3页/共85页讲授目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展第4页/共85页心脏瓣膜病 心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常,导致瓣口狭窄及(或)关闭不全。二尖瓣最常受累,其次为主动脉瓣 风湿性心脏病(rheumatic heart disease)简称风心病,是风湿性炎症过程所致瓣膜损害,主要累及40岁以下人群 瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多第5页/共85页第一节 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄(mitral stenosis)的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史,但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%,二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40%,主动脉瓣常同时受累 第6页/共85页病因和病理风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合,使二尖瓣狭窄: ①瓣膜交界处黏连 ②瓣膜游离缘黏连约占15% ③腱索黏连融合占10% ④余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限,瓣口截面积减少第7页/共85页病理生理 正常人的二尖瓣口面积为4~6cm2,当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度,1~1.5cm2为中度,小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加,可达20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度第8页/共85页病理生理 二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于:①升高的左心房压被动后向传递;②左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩(反应性肺动脉高压);③长期严重的二尖瓣狭窄,持续的肺小动脉收缩,最终导致肺血管床器质性闭塞 重度肺动脉高压可引起右室肥厚,三尖瓣和肺动脉关闭不全和右心衰竭第9页/共85页临床表现 一、症状 (一)呼吸困难:劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿 (二)咯血: ①突然大量咯血(重度二狭);②血性痰或痰中带血丝;③大量粉红色泡沫状痰(急性肺水肿);④肺梗死伴咯血 (三)咳嗽 (四)声嘶:扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经第10页/共85页临床表现 二、体征“二尖瓣面容”(双颧绀红)(一)二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖搏动正常或不明显 ②舒张期震颤 ③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音,提示前叶柔顺、活动度好 ④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音,局限,不传导 第11页/共85页第一心音亢进常见于二尖瓣狭窄 二尖瓣位置低 心腔内压迅速上升第12页/共85页临床表现(二)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时,在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音,称Graham Steel杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时,三尖瓣区闻及SM,吸气时增强第13页/共85页并发症一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染第14页/共85页实验室检查一、X线检查 双心房影,梨形心脏(左房右室增大,主动脉结缩小,肺动脉扩张),肺淤血,增大的左房压迫食管下段后移二、心电图 重度二狭可有“二尖瓣型P波”,P波宽度0.12s,伴切迹,QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚第15页/共85页二尖瓣狭窄X线检查左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大,使心腰消失,如梨形,称二尖瓣型心 风心病二狭,瓣口面积1.2cm2第16页/共85页实验室检查三、超声心动图 为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M型:二尖瓣城墙样改变(EF斜率降低,A峰消失),后 叶向前移动及瓣叶增厚 二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度,测绘二尖瓣口面积四、心导管检查第17页/共85页M型见“城垛样”改变第18页/共85页1.二尖瓣黏连狭窄及气球样改变;2.主动脉瓣黏连狭窄;3.左房内云雾状影第19页/共85页诊断和鉴别诊断 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大,一般可诊断二尖瓣狭窄,UCG检查可确诊 心尖区舒张期杂音尚见于如下情况,需鉴别: ①经二尖瓣口的血流增加:严重二尖瓣反流,大量左→右分流先心病等 ②Austin-Flint杂音:见于严重主动脉瓣关闭不全 ③左房黏液瘤:舒张期杂音随体位改变,其前有肿瘤扑落音第20页/共85页治 疗 一、一般治疗 1.预防风湿热复发 一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u,每月肌注一次 2.预防感染性心内膜炎 3.无症状者避免剧烈体育活动,定期(6~1
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