图文详解膝关节镜探查.doc

图文详解膝关节镜探查 尽管术前MRI检查能有助于发现膝内病变，但关节镜探查必须确保检查膝内所有部位，而不仅仅是假定病变的部位。 关节镜探查的顺序 先在髌上囊置一30°关节镜(图1，视图1)。关节镜应能很容易地活动，允许检查髌上囊所有的部位，注意检查滑膜和有无游离体。 图1 视图1：从髌上囊置人关节镜， 观察滑膜，检查有无游离体。 视图2：撤回关节镜至髌股关节。要观察整个关节，应将镜子向两个方向旋转，且将髌骨向内外侧移动。 视图3：将镜子滑人膝的外侧隐窝，观察股骨外侧髁的外侧面。 视图4:将镜子进入外侧沟，以便查看胭肌的止点。 保持膝关节完全伸直，将关节镜后退至髌股关节，旋转镜子来检查股骨和髌骨的关节面(见图1，视图2)。向内和外侧推动髌骨有助于这个步骤的顺利进行。 保持腿伸直，将关节镜的尖滑进膝的外侧隐窝或沟中，镜子在股骨外侧面和外侧关节囊之间经过(见图1，视图3)。观察股骨的外侧面，确保你看到了胭肌的止点(见图1，视图4)。胸肌裂孔是游离体常见的存在隐窝。 保持膝完全伸直，将关节镜插入膝的外侧区域，观察外侧半月板的前部分(图2，视图5)。将镜子向内侧移动，并且旋转镜子以便能看到后方。这可使你看到股骨内侧隐窝或沟(图2，视图6)。 图2 视图5：完全伸直膝关节，将关节镜插入膝的外侧区域，观察外侧半月板的前角和外侧股骨课的前部。 视图6:将关节镜向内侧移动，且旋转镜子看后方， 观察内侧股骨隐窝。 向后撤回镜子至膝的中央，轻柔屈曲膝关节至90°，使关节镜的尖进人膝的内侧室。观察内侧股骨髁和内侧胫骨平台的关节软骨，同时也观察内侧半月板和半月板的边缘(图3，视图7)。 图3 视图7: 将关节镜撤回至关节的中央，然后屈曲滕关节以便允许关节镜进人内侧室。观察内侧半月板的边缘、股骨内侧保和内侧胫骨平台。 对膝关节施以外翻和外旋的力，旋转镜子以便看到外侧，这样可检查内侧半月板的后角(图4，视图8)。 图4 视图8: 对膝关节施以外翻、外旋的力，旋转镜子以便能看到外侧。观察内侧半月板的后角。 将镜子向后撤回至髁间切迹的部位，观察前后交叉韧带(图5，视图9)。 图5 视图9：将关节镜撇至髁问切迹，以便观察交叉韧带。 关节镜保持在髁间切迹的部位，屈曲膝关节至刚超过90°，外展髋关节，将手术侧的外踝置于对侧膝的前面(见图7)，这称为“8”字位置，可允许关节镜检查整个外侧室(图6)。观察股骨外侧髁和外侧胫骨平台的关节软骨。在其人点处检查外侧半月板(见图6，视图10)。 图6 在髋的上方， 屈曲膝至90°，将手术侧的外踝置于对侧膝的前方(“8字位置)。 视图10：经关节镜进至膝的外侧室，观察整个外侧半月板。 图7 患者仰卧于手术台，去掉手术台的末端使膝关节屈曲。交叉腿的位置可直接进人关节的外侧。 通过前内侧人口插人关节镜钩以便检查半月板的下面和评估交叉韧带的完整性。在关节镜视野的指引下用关节镜钩触摸这些结构。 危险 # 关节软骨 关节镜手术中有两个步骤可能会损伤关节软骨：切开或用力插人关节镜时。仔细切开不会发生这种情况。记住在膝关节内操作关节镜时，如果遇到了阻力，那肯定就是损伤了关节软骨。内侧方的切口偏后时，如果盲目操作可能很容易损伤内侧股骨髁的关节软骨。所以，如果需要内外侧切口偏后切开时，推荐在关节镜指引下切开。膝关节内应用关节镜一时的疏忽会造成关节长期的磨损。 # 半月板 手术刀可以损伤半月板，或者如果切口太靠近关节线，关节镜也可损伤半月板。 如何扩大切口 # 局部措施 膝关节的控制是成功看清关节所有入口的关键。为达到检查膝关节的全部结构的目的，应施以外翻外旋之力，以便达到膝内侧室的后方。你也需要施以内翻内旋的力来检查膝的外侧区。要记住你使用的镜子是30°的。改变镜子的方向将明显改变你所得到的视野(见图8-10),这点在检查膝内侧室的后1/3时最重要。 图8 图9? 图10 图8 通过关节镜观察结构有多种方式，例如通过前后移动(前推或后移)镜子，可以看清最初视野前后的结构。把镜子从位置1退到位置2，视野就会从B变为B,因为镜子与其长轴呈30°角，所以单纯向前推进镜子，并不能放大物体。 图9 旋转镜子，可以看到与其长轴呈30°角的不同视野。从位置2逆时针旋转镜子90°至位置3,视野B就改为C。 图10 改变镜子的角度将改变视野的方向，这是看清镜子前方物体的唯一办法。调整镜子角度从位置2到位置4，视野从B转到A。