疼痛的药物治疗及术后镇痛.pptxVIP

第1页/共71页疼痛的药物治疗及术后镇痛第2页/共71页 2007年卫生部发文在全国县级以上医院成立疼痛科，这标志着疼痛学已经日趋成熟，最起码包含了科学研究以及临床应用，作为临床学科，和其他学科一样包含了病因、病理生理、诊断、鉴别诊断、治疗。药物治疗是疼痛治疗的一个重要组成部分，同时范围非常广泛，归纳起来大致有：非甾体类消炎解热镇痛药、甾体类消炎药（糖皮质激素）、麻醉性镇痛药、局麻药、维生素类药、抗惊厥药、NMDA受体拮抗剂、三环类抗抑郁药、其他。第3页/共71页第4页/共71页一.非甾体类消炎解热镇痛药（NSAIDs） 这是有着不同分子结构、作用大致相同的一大类药物。希腊医生HIPPOCRATES建议他的病人去咀嚼柳树的树叶和树皮。这种树包含着一种名为水杨苷的化学物质。在1800年，研究人员发现了怎么从这种化学物质中提取水杨酸。在1897年，德国贝尔公司的一名化学家FELIX HOFFMANN（菲利克斯·霍夫曼）制造了乙酸基水杨苷后来，它成了一种被命名为阿司匹林（aspirin）药物的主要成分。“a”取自“acetyl”（乙酸基），“spir”取自“spirea”（绣线菊类的植物，另一种也能制造酸的植物），那么“in”呢？药物的名字一般都以“in”结尾。它同青霉素、安定共同被誉为世界三大经典药物，是药物史上的奇迹。在1982年，一名英国科学家因发现阿司匹林工作原理而分享了诺贝尔奖。 FELIX HOFFMANN第5页/共71页（一）NSAIDs类 药物的作用机制 通过抑制了炎症介质前列腺素生物合成转化中的环氧化酶，从而阻断花生四烯酸转化为前列腺素。环氧化酶COX可以分为COX1和COX2，COX1作用于全身各处，尤其是胃肠、肾脏和血小板，COX2在静息细胞中很少甚至不出现。主要表达在炎症细胞，使炎症部位的前列腺素合成增加，增强了炎症反应和组织损伤。NSAIDs对炎症的有效治疗作用源于对COX2的选择性抑制，而对COX1的抑制可导致胃肠道、肾脏、和血液系统等的不良反应。NSAIDs类药物大都具有解热、镇痛、抗炎等相似的药理作用。 第6页/共71页（二）药理作用及临床应用1．解热作用：阻断PG的生物合成，通过汗腺分泌、皮肤血管扩张增加散热。主要增加机体的散热，而不抑制机体的产热，在治疗剂量下只对升高的体温降低，对正常体温不发挥作用。氯丙嗪可以使正常体温降低。2．镇痛作用：有中等程度的镇痛作用，对常见的头痛、牙痛、痛经、神经肌肉、关节痛等有良好的镇痛作用，对严重创伤性剧痛和内脏平滑肌绞痛无效。3．抗炎作用： ①抑制前列腺素的合成 ②稳定溶酶体的作用 ③抑制缓激肽的合成4．抑制血小板聚集效应：抑制血小板膜上的环氧化酶（COX1），从而抑制血栓素A2的合成和释放，最终抑制了TXA2诱发的血小板聚集。除阿司匹林外，其他的NSAIDs类药物对血小板的作用是可逆的。第7页/共71页（三）不良反应1．胃肠道：烧心、恶心、消化不良、消化道溃疡甚至出血2．血液系统：COX1-TXA2，抗血小板聚集，使聚集的血小板解聚，可导致出血3．肾脏：PG调节肾脏血流，PG抑制，肾血流下降，肾小球率过滤减低，个别敏感者肾衰。4．肝脏5．肺脏：在支气管炎和支气管哮喘的病人，可造成“阿司匹林哮喘”6．过敏反应7．心血管系统：COX2可以抑制PGI2的产生，但对TXA2的影响较小，从而使两者的平衡失调，促进血栓形成和血管收缩，增加心血管事件的发生率。第8页/共71页（四）总结1．NSAIDs类药物根据COX的分类方法 ①COX1特异性：只抑制COX1，小剂量的阿司匹林。300mg/d ②COX非特异性。同时抑制COX1和COX2，芬必得，扶他林，高剂量的阿司匹林，消炎痛等 ③COX2选择性：抑制COX2的同时不明显抑制COX1，较大剂量时也抑制COX1。美洛昔康、尼美舒利 ④COX2特异性：只抑制COX2，对COX1没活性。在体外试验中抑制重组COX2、COX1所需浓度上的差异一般大于100倍，如罗非昔布、塞来昔布，帕瑞昔布第9页/共71页（四）总结2．对伴有炎症反应的疼痛，包括肿瘤，以及骨和软组织疼痛效果肯定。甚至有研究表明，对抑制肿瘤的转移有益。主要单独用于轻中度疼痛，也作为合并药用于中、重度疼痛，以减少阿片类药物的用量和副反应。3．此类药物有明显的天花板效应，即药物超过常用剂量后治疗作用不增加，不良反应增加。4.此类药物的蛋白结合率高（通常90-95%），所以不主张同时使用两种ESAIDS类药物。当一种无效时，更换另一种，可能有效。第10页/共71页（四）总结5．对乙酰氨基酚从结构上并非NSAIDs类药物，几无抗炎作用，抑制前列腺素以中枢为主，但因具有解热止痛作用，也被纳入NSAIDs类药物。对乙酰氨基酚和曲马多、羟考酮制成镇痛合剂，优势互补。第11页/共71