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创伤病人麻醉一例第1页/共34页 病例Text in hereText in here 麻醉经过 入手术室后桡动脉穿刺测压，颈内静脉穿刺置管； 麻醉方式：快诱导经口明视气管插管（7.5）+静吸复合全麻。 麻醉诱导：舒芬10ug，顺阿10mg，氢考100mg。行桡动脉穿刺置管测压。血气：PH 7.31、Hb 51 g/L、HCT 15%。麻醉维持： 丙泊酚120mg/h，瑞芬0.6mg/h，右美泵入。去甲肾维持血压。第2页/共34页 病例术中发现为股动脉分支感染、破裂出血，予游离缝扎止血。术中输RBC 4U、FFP 400ml，晶体1700ml、代血浆500ml，尿量1000ml，出血约900ml。术后复查血气：PH 7.36、Hb 51 g/L、HCT 15%。病人呼吸、意识恢复，带管送回ICU.术后第二天拔管。第3页/共34页 手术过程第4页/共34页 手术过程第5页/共34页 思考1.严重创伤病人的麻醉2.不足第6页/共34页 严重创伤病人的病情特点病情紧急病情严重病情复杂疼痛剧烈饱胃第7页/共34页 严重创伤病人的麻醉处理特点对麻醉药物耐受差难以配合局部麻醉麻醉药物作用时间明显延长难以避免误吸常伴有不同程度的脱水，酸中毒常需支持循环功能第8页/共34页 麻醉前病史获取1、病史的获取对象包括目击者和病人本人，需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐匿性损伤2、了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物服用史3、虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了解胃内容物性质4、注意酗酒、吸烟，药物成瘾可能第9页/共34页 麻醉前检诊 同其他外科手术病人一样需要体检和实验室检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统检查意识状态（GCS）瞳孔对光反应肢体运动未插管病人应评估气管插管的困难程度注意是否存在颈椎骨折及是否固定是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞失血量评估（根据生命体征）血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、ECG、颈椎X线等第10页/共34页 伤情估计1.外伤情况：包括受伤的程度和范围，预计手术时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况2.出血程度：大概的出血量。3.一般情况：了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。4.合并存在的疾病：麻醉手术的危险与病人潜在的疾病有关，合并其他疾病越多的患者死亡率越高，尤其是合并心血管、神经和血液病等。第11页/共34页 不同程度失血引起的生命体征改变≤15%15～30%30～40%≥40%心 率＜100＞120＞120＞140收 缩 压正常正常下降下降脉 压正常或增加下降下降下降毛细血管充盈时间正常延长延长或消失消失呼吸频率14～2020～3030～40＞35尿量(ml/h)3020～305～15无尿意识状态焦虑更加焦虑焦虑、错乱错乱到昏睡第12页/共34页 紧急处理主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静脉穿刺置管及其他麻醉前准备等。第13页/共34页 气道处理创伤病人都应该被视为饱胃，发生误吸的可能性很大。首先考虑的是避免缺氧。许多外伤病人可因气道梗阻引起缺氧，解除气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐物，头部后仰和托起下颌以及放置口咽通气道等。第14页/共34页 气管插管术需要立即行气管插管的适应症GCS 9的头部创伤病人休克气道阻塞需要镇静的躁动病人全麻病人胸部创伤伴低血容量时复苏后低氧血症心跳骤停第15页/共34页 插管时应注意以下问题正使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸并发症的比例更高正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸面罩通气时避免气体进入胃内第16页/共34页 插管时应注意以下问题非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃复安插管前0.5~1h前静注提高胃内pH，减少胃容量4. 平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发射是防止误吸的最好方法喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩通气，清醒插管常是解除气道梗阻的最佳方法。由于情况紧急且出血影响视野，纤维支气管镜通常不能使用第17页/共34页 插管时应注意以下问题气管切开是建立气道的最后途径穿透伤导致的口底毁损喉或颈部气管破裂8. 训练有素的麻醉医师可以减少气管切开的数量，不得已时也可经环甲膜使用针状或气管切开导管建立气道，最大程度地减少创伤第18页/共34页 循环管理创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，这也是造成生理紊乱的主要原因，纠正低血容量，维持循环稳定必须与呼吸衰竭同时处理。第19页/共34页