重型颅脑损伤的几个问题.pptxVIP

第1页/共41页重型颅脑损伤的几个问题第2页/共41页GCS的主要缺陷无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题使用镇静和（或）肌松药物时评分困难酒精对脑及神经系统的影响癫痫发作的间歇期往往呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别多发伤时的低血压一些特殊并发症的影响第3页/共41页最佳语言反应插管患者“语言”最佳运动反应最佳睁眼?6 遵嘱活动5定向力好 定向力好 疼痛定位4言语错乱屈曲：收回 自主3只能说出单词介于两者之间屈曲：去皮层 命令2只能发音 伸展 疼痛1无反应 无反应 无反应 无反应第4页/共41页以下情况不宜进行ＧＣＳ评分　①手术病人麻醉作用尚未消失;②有各种睁眼障碍;③带气管插管者;④经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行ＧＣＳ评估。第5页/共41页问题二：甘露醇的使用概述：甘露醇（Mannitol）为单糖（大分子物质），不能通过血脑屏障，在体内不能发生分解代谢。利用其高渗脱水作用，促进脑组织内水分回流入血管，使脑组织脱水;同时经肾小球滤过后在肾小管内很少被重吸收，以原型从尿中排出，带走大量水分而起到利尿作用。第6页/共41页降低颅内压机制1.其组织脱水作用缘于它提高了血浆胶体渗透压，使之大于脑脊液渗透压和细胞内渗透压，致使组织内（眼、脑、脑脊液等）水分进入血液，从而降低颅内压和使脑体积缩小。 第7页/共41页2.除渗透性脱水作用之外，甘露醇还通过暂时性血容量升高的作用，使脑血流增加，血液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组织间氧运输，使血管反射性收缩，使颅内容积减少，颅内压下降。第8页/共41页新发现的药理作用甘露醇是一种较强的自由基清除剂，特别对羟自由基，两者作用时可形成毒性低的甘露醇自由基，经歧化而解毒；且对氧自由基的生成有抑制作用;能有效地清除脑组织、心肌细胞及肢体肌肉组织内缺氧时产生的自由基;并可降低血液粘度，减少红细胞聚集和脑血管阻力，改善微循环，增加脏器组织的灌注。第9页/共41页争议问题甘露醇的脱水部位？ ——主要脱去正常脑组织水分还是受损部位脑组织水分80代即有研究证明，甘露醇主要是脱去脑损伤组织周围和血脑屏障受损部位的水分，并不使正常脑组织脱水。近年国内的实验亦得出相近的结论第10页/共41页当血脑屏障完整时，甘露醇不易通过血脑屏障，在血脑间形成的渗透压梯度保持的时间长，脱水和降颅压作用大。而在病理状态下，血脑屏障破坏和“渗透性开放”时，甘露醇易通过血脑屏障，进入脑内细胞外液间隙，使脑内渗透压上升，血脑高渗透压梯度逐渐消失，导致不能使病变的脑组织脱水。第11页/共41页争议问题急性脑血管疾病特别是脑出血应用甘露醇是否合适？ ——在甘露醇应用说明书中及药典中，将颅内活动性出血者列为禁忌证。由于迅速降低了颅内压，缓冲了周围脑组织对出血部位的压力，可能使尚未形成血凝块的出血部位发生再次出血或持续出血。第12页/共41页国内多数专家对急性脑血管疾病不宜用甘露醇的看法持不同意见《现代神经内科学》中提到： 脑出血后，由于血肿在颅内占一定的空间，其周围脑组织又因受压及缺氧而迅速发生了水肿，致使内压急剧升高，甚至引起脑疝，因此在治疗上控制脑水肿成为关键，临床强调应用甘露醇等脱水剂治疗第13页/共41页适应症与用法用量用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝；可有效降低眼压；也应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死，并用于鉴别肾前性因素或急性肾衰竭引起的少尿；尚作为辅助性措施治疗肾病综合症，肝硬化腹水；对某些药物过量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄并防止肾毒性。第14页/共41页降低颅内压按体重1.5～2g/kg，配制为15%～25%浓度，每次250ml静脉滴注（临床上实际的常用量为125ml，效果同上，且建议老年人使用此剂量）并于30～60分钟内滴完。4～6小时重复一次。当患者衰弱时，剂量应减少到0.5g/kg。可能会发生反弹，但发生率低于尿素。（以上剂量儿童同样适用第15页/共41页何时停用好？（目前尚无统一标准）观察临床表现：如病人意识逐渐恢复，头痛、呕吐等脑压高的症状减轻或消失，说明已起到作用，可考虑减量或停用。观察病灶周围半暗带情况：CT或MRI如果显示较大的病灶周围半暗带存在或中线移位，说明有脑水肿存在，应继续应用甘露醇；反之，可减量或停用。第16页/共41页注意事项在治疗脑疾患时应用甘露醇虽为常规，但如何合理解决补液和脱水的矛盾，既有效控制脑水肿和颅内压增高，又确保机体有效循环容量和内环境稳定，保证重要脏器的灌注和功能，实为关键所在。因此建议临床使用甘露醇时注意：第17页/共41页对于大量的脑出血，其主要矛盾是尽可能的把病人从死亡中挽救过来。因此，要迅速降低颅内压，防止脑