基于ICF的心血管系统疾病康复评价量表.pdfVIP

T/SRMA 2.4-2023 附录A （规范性附录） 基于ICF 的心血管系统疾病康复评价量表 A.1 基于ICF 的心血管系统疾病康复评价量表见表A.1 表A.1 基于ICF 的心肺系统疾病康复评价量表 姓名： 性别： 年龄： 住院/门诊号： 临床诊断： 康复诊断： 初 中 末 项目 评价标准 （以下评分方法0=0 分 1=1 分， 依次类推） 评 评 评 一 心 血 0=心血管系统结构无变化；2=心血管系统结构轻度损伤； 管 1.1 心血管系统的结构 3=心血管系统结构中度损伤；3=心血管系统结构重度损伤； 系 4=心血管系统结构完全损伤 统 结 构 0=心脏功能正常；1=心脏功能轻度损伤；2=心脏功能中度损伤；3= 2.1 心脏功能 心脏功能重度损伤；4=心脏功能完全损伤 0=血液系统功能正常；1=血液系统功能轻度损伤；2=血液系统功能 2.2 血液系统功能 中度损伤；3=血液系统功能重度损伤；4=血液系统功能完全损伤 0=血管功能正常；1=血管功能轻度损伤；2=血管功能中度损伤； 2.3 血管功能 3=血管功能重度损伤；4=血管功能完全损伤 0=血压正常；1=血压临界高值；2=高血压病1 级； 2.4 血压功能 3=高血压病2 级；4=高血压病3 级 0=运动耐受功能正常；1=运动耐受功能轻度受限； 二 2.5 运动耐受功能 2=运动耐受功能中度受限；3=运动耐受功能重度受限； 4=运动耐受功能完全受限，必须休息 心 0=能抗重力和充分的阻力完成全关节活动范围的运动；1=能抗重力 血 和部分阻力完成全关节活动范围的运动；2=能抗重力完成全关节活 2.6 肌肉力量功能 管 动范围的运动，但不能抗阻力；3=在消除重力姿势下完成全关节活 系 动范围的运动；4=没有关节活动 统 0=肌肉耐力功能正常；1=肌肉耐力功能轻度受限； 功 2.7 肌肉耐力功能 2=肌肉耐力功能中度受限；3=肌肉耐力功能重度受限； 能 4=肌肉耐力功能完全受限 0=与心血管和呼吸功能相关的感觉正常；1=与心血管和呼吸功能相 关的感觉轻度损伤；2=与心血管和呼吸功能相关的感觉中度损伤； 2.8 与心血管功能相关的感觉