护理不良事件报告制度.ppt

. * . * . * . * 护理不良事件报告制度 主要内容 1.护理不良事件管理制度 2.不良事件报告流程 （一）非惩罚性护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 非预期的死亡，或是非疾病自然 进展过程中构成 永久性丧失。 01 Ⅰ级事件 （警告事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 02 Ⅱ级事件 （不良后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给患者造成机体与功 能任何损害。 03 Ⅲ级事件 （未造成后果事件） 由于及时发现错 误，未形成事实。 04 Ⅳ级事件 （隐患事件） （一）非惩罚性护理不良事件报告制度 2.护理不良事件等级划分，按事件的严重程度分四个等级： 造成损害的程度： （一）非惩罚性护理不良事件报告制度 I级事件 发生错误，造成患者死亡，包括损害程度I级 I级：不良事件导致患者死亡。 II级事件：发生错误，造成患者伤害，包括损害程度E、F、G、H级； E级：不良事件发生造成患者暂时性伤害，需要进行治疗或干预； F级：不良事件发生造成患者暂时性伤害，需要住院或延长住院时间； G级：不良事件发生造成患者永久性伤害； H级：不良事件发生导致患者需要治疗以挽救生命； 造成损害的程度： （一）非惩罚性护理不良事件报告制度 III 级事件 发生错误，但未造成患者伤害，包括损害程度B、C、D级 B级：不良事件发生但是未累及患者； C级：不良事件发生累及患者但是未造成伤害； D级：不良事件发生累及患者需要进行监测以确保 患者不受伤害，或需要干预阻止伤害发生； IV级事件：错误未发生（错误隐患），包括损害程度A级。 A级：客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）； （一）非惩罚性护理不良事件报告制度 3.坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。 医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。 * 4.激励机制 01 鼓励主动报告，对主动、及时上报不良事件的人员或 科室给予表扬。 02 对主动上报不良事件的人员奖励50元。 03 不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。 * 各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。 LOREM 1 对发生的不良事件，应立即组织抢救或采取补救措施，尽量减轻或消除不良后果。 LOREM 2 科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论，提出处理意见，制定防范措施。 LOREM 3 科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论，提出处理意见，制定防范措施。 LOREM 4 护理部每个季度对全院安全工作进行总结分析，定期组织护理不良事件分享会。 LOREM 5 护理部负责对全院护理人员进行护理安全教育及不良事件报告知识培训。 LOREM 6 （二）护理不良事件处理制度 * 2 不良事件上报流程 不良事件处置流程图 报告时限及形式 护理不良事件遵循由当事人→护士长→科护士长→护理部的逐级上报制度。Ⅰ、Ⅱ级严重的不良事件要立即报告有关部门；Ⅲ、Ⅳ级护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良后果等)正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告护理总值，通过书面、电话、网络三种形式上报。当事人应在 24 小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。 网络上报系统 存在问题 护士长审核迟 网络上报系统 网络上报系统 护理事件经过描述不清 存在问题 网络上报系统 . * . * . * . *