病例讨论：肩部疼痛.ppt

病例讨论--肩部疼痛 病例1 张阿姨 ? ? ? 60岁，刚从自己热爱了一辈子的教师岗位上退休，还没享受几天退休生活呢，肩痛慢慢向她袭来。想着老伴也有过肩痛，自己在家锻炼锻炼，没去医院，最后也完全恢复了。张阿姨于是在网上仔细百度了很久，发现自己的各种症状与肩周炎表现一一完全对应，睿智的张阿姨这就给自己下了诊断：肩周炎。 ?这不，第二天早上7:00，当年轻人还在揉搓着刚从梦中醒来的懵懵双眼，张阿姨就把小区公共体育设施中但凡能够锻炼到肩膀的，都试了个遍，什么拉吊环啊，甩手啊之类的，统统不在话下。除此之外，张阿姨还决定白天买菜拎重物一样不落，就当作是锻炼，晚上小区公共绿地重点锻炼肩。可是，她怎么都没想到，越锻炼越疼，想着可能刚开始锻炼，肩膀不适应，张阿姨还是咬牙坚持着，却未曾想都锻炼3个月了，怎么症状不减轻，还加重呢？ 病例2 李阿姨 ? ? ? 李阿姨刚进门，捂着裹得厚厚的肩膀就诉起苦来：“我这刚发现了糖尿病，怎么这肩也不让我安生哟！我实在想不通，你说平时我这肩冬天出门都保护得严严实实的，也没冻着过，平时也是怕它累着，重活一律不敢做，为啥这两个月来，我的肩越来越痛了？ 1、从上述两个病例，请你分析一下她们俩得了什么病？ 2、明确诊断需完善什么体格检查？ 3、还需要做哪些影像学检查？ 4、两位阿姨同样是肩痛，一位因为主动运动病情加重，另一位因为炎症和疼痛的自我保护而减少活动，症状却也加重。那么，肩痛后到底是动还是不动呢？ 1、经过一系列的检查，张阿姨被诊断为肩袖损伤，而李阿姨被确诊为肩周炎。 ? ? ? 咦？！两位阿姨得到医生的诊断顿悟，尽管同样是肩痛，病因却是不一样的。所以病急不能乱投医，肩痛也不能乱运动。 1788年，蒙罗首先描述了肩袖撕裂，此后肩袖撕裂一直被认为是造成肩部疼痛和功能障碍的最常见原因。 肩袖解剖 肩袖损伤 肩袖损伤分为肩袖腱炎和肩袖撕裂两种情况。 其中，绝大多数肩袖损伤是肩袖腱炎，一般及时进行综合治疗即可恢复，而肩袖撕裂则需要进行手术。 肩袖肌主要有几块肌肉组成：肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌。 肩袖的力偶结构 肩袖的运动功能主要通过两对力偶完成：肩胛下肌VS冈下肌、小圆肌；冈上肌VS三角肌。 （1）肩胛下肌VS冈下肌、小圆肌 肩关节前方的肩胛下肌与后方的冈下肌、小圆肌形成一对力偶（如图2所示），该力偶能够将肱骨头固定于肩胛盂上，维持肩关节的稳定性，同时可以完成肩关节的旋前与旋后运动。 （2）冈上肌VS三角肌 单纯依靠三角肌的外展提拉作用，无法完成肩关节外展运动。冈上肌的作用力有向下方向的垂直分解力（如图3所示），该力能够下压肱骨头，为肩关节外展提供支点，使得肱骨能够围绕该支点完成外展运动。 1、冈上肌：起自于肩胛骨的冈上窝，冈上筋膜止于肱骨大结节上部，功能是进行肩关节的外展。 Jobe试验（倒罐头试验）： 患者上肢外展90°，水平内收30°，拇指向下，检查者用力向下按压上肢， 患者抵抗，肩部出现疼痛为阳性，提示冈上肌腱病变或者撕裂。 2、冈下肌与小圆肌：冈下肌起自于肩胛骨的冈下窝止于肱骨大结节中部，小圆肌起自于肩胛骨外侧缘上2/3的背侧面止于肱骨大结节下部，功能是使肩关节外旋。 外旋抗阻试验： 患肢0°位，屈肘90°，检查者用手抵住患者手背，让患者对抗阻力外旋，患者肩部出现疼痛为阳性，则提示冈下肌、小圆肌病变。 3、肩胛下肌：起自于肩胛骨前面，肩胛下筋膜止于肱骨小结节，肱骨小结节嵴上部，它的功能是内旋和内收肩关节。 Lift off 试验： 患者将手背置于下背部，手心向后，让患者将手抬离背部（必要时给予阻力），不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌病变。 肩袖损伤的病因 1、创伤 是年轻人肩袖损伤的主要原因，当跌倒时手外展着地或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。  2、血供不足 引起肩袖组织退行性变。当肱骨内旋或外旋中立位时，肩袖的这个危险区最易受到肱骨头的压迫、挤压血管而使该区相对缺血，使肌腱发生退行性变。临床上肩袖完全断裂大多发生在这一区域。  3、肩部慢性撞击损伤 中老年患者其肩袖组织因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。当上肢前伸时，肱骨头向前撞击肩峰与喙肩韧带，引起冈上肌肌腱损伤。慢性刺激可以引起肩峰下滑囊炎、无菌性炎症和肌腱侵袭。急性的暴力损伤可以导致旋转带断裂。 肩袖损伤的机制 肩袖损伤机制可分为两大类：第一类是有明确的外伤史导致肩袖发生急性撕裂；第二类是慢性退变性改变，此类临床最为常见。下面重点介绍慢性退变性肩袖损伤的发病机制。 肩关节前屈、外展时，肱骨大结节与肩峰前三分之一、喙肩韧带和肩锁关节发生撞击，导致肩峰下滑囊炎等退变性改变，日积月累逐渐发展为肩袖撕裂。 根据此理论可以对肩