支气管哮喘急性发作个案护理记录.docx

个案护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一般资料： 姓名 XX 性别 男 年龄 53 病室 R2 床号 02 住院号 0717XXX 民族 汉 籍贯 XX 宗教 无 婚姻 已婚 职业 职员 文化程度 高中 √职工医保 ；□个体医保；□自费； □其他 入院日期时间 XXXX年07月01日13时48分 通知医生时间 XXXX年07月01日14时29分 入院诊断： 支气管哮喘急性发作 中毒持续 部分控制 肺部感染 高血压病 既往史 高血压病史2年 药物过敏：√无； □有 入院方式：√步行；□ 扶轮椅；□平车 从何处入院：□急诊；√门诊；□转入；□其他 饮食：√一般；□特殊饮食： 皮肤情况：√良好；□伤口；□压疮 睡眠：□好；√一般；□不好：□失眠；□多梦；□惊醒；□少于4小时/晚 入院宣教内容： 1.介绍主管、床位医生、责任护士。 2.每天早上6:00护士开始进病房做各项治疗（包括抽血、打针、量体温和发药），下午的治疗是在13:00以后进行。 3.每周一至周六7:00—15:00留取标本，放于污洗室指定地点，并告知责任护士，我们将尽快通知予以送检。 4.住院费用可在走廊自动查询机处查询。 5.您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到，并妥善保管好您的财务。 6.不能穿病衣裤出医院。 7谢谢您的配合，祝您早日康复 三、简要病史: ①主诉:间断咳嗽5年，再发20年 ②现病史:患者入院五年前出现咳嗽咳痰，白痰为主，自述喘息症状不明显，每逢喝酒后出现咳喘症状明显，对症止咳平喘治疗后症状可缓解，但患者症状反复发作，2013.1.30在外院就诊，胸部CT提示双肺散在慢性炎症，肺功能提示FEV1：60.5%;FEV1/FVC:74.2%。当时予以对症化痰止咳治疗，症状好转不明显夜间喘息症状明显，当时考虑支气管哮喘可能，予以加用顺尔宁等治疗后症状一度好转，但停药后反复出现，间接吸入舒利迭疗，症状一度控制可，但患者再次自行停药，症状反复发作，2014.7月在我科住院，查肺功能：通气功能正常;残气增加;弥散功能正常:气道阻力正常（FEV1:2.67（86.2%）;FVC:3.34(88.7%);FEV1/FVC:79.7%);血常规：嗜酸性粒细胞绝对数0.68*10^9/L,总IgE1798.00IU/ml;诊断为支气管哮喘急性发作，予以抗感染、抗炎、解痉等治疗缓解，后间接吸入舒利迭50/250，上月因病情稳定自行停药。本06-10日又出现咳嗽，咳较多白色浓痰，感胸闷、气喘明显，来我院就诊，予以信必可都保（320/9）吸入、孟鲁司特等治疗，气喘较前缓解，无发热痰血，无盗汗纳差，无心悸等不适，现为就进一步治疗，收入院。患者自本次发病以来，精神尚佳，食欲正常，睡眠尚可，大小便如常，体重未见明显下降。 ③过去史：平素健康状况良好。有高血压病史两年，未药物治疗。预防接种史按规定。 ④个人史：出生于原籍，生长于原籍。 ⑤家族史：无。 ⑥婚育史:已婚已育，家人体健 ⑴诊断：⒈支气管哮喘急性发作 中度持续 部分控制 ⒉肺部感染 ⒊高血压病 ⑵典型的临床表现（包括症状、体征和异常报告）： ①症状：⑴发作前可有干咳、喷嚏、流泪、流涕、胸闷等先兆症状 ⑵咳大量白色泡沫痰 ⑶夜间喘息症状明显 ②体征：叩诊：呈过清音 听诊：两肺呼吸音粗 ③异常报告： 血常规检查: 氧分压↓氧饱和度↓血红蛋白总量↑氧饱和度↓氧合血红蛋白↓还原血红蛋白↑ 高铁血红蛋白↑ 红细胞压积↑ 肺泡动脉氧分压差↑ 总IgE↑ 血红蛋白↑ 中性细胞↓嗜酸性粒细胞↑嗜酸性粒细胞绝对数↑（FEV1:2.67（86.2%）;FVC:3.34(88.7%);FEV1/FVC:79.7%) 四、护理评估 1.自理程度与BI评分 ：自理程度轻度依赖 二级护理 95分 饮食营养： 牙齿：√正常 义齿 缺损 口腔粘膜：√完整 充血 破溃 出血 白斑 增加 量少许 进食： 较前 开始时间：正常 减少 量 营养状况：身高 170cm 体重 65 kg 发育：体胖 消瘦 √正常 √普食 咀嚼困难： 吞咽困难 呛咳 饮食 半流质