甲状腺结节护理个案.doc

护理个案 病人入院护理评估单 医院 XXXX医院 病人姓名___XX___病区__外三 床 50 住院号4XXXX 一般资料 性别_女_年龄_55__民族__汉__职业__工人__婚姻状况_已婚__文化程度 初中 入院诊断________甲状腺结节___________ 入院日期2017年9月23日 入院方式:?步行 ?扶行 ?轮椅 ?平车 提供资料者:_患者本人 主诉: 摸到甲状腺有结节 重要既往史: 左手骨折 过敏史: ?无 ?有 家属史: ?无 ?有 护理体检 生命体征:T36.4℃ P 70次/分 R18次/分 BP137/80mmHg体重65kg身高155cm 神 志: ?清 ?嗜睡 ?烦躁 ?昏迷 ?其他__________________ 语言沟通: ?正常 ?障碍__________________________________ 活 动: ?正常 ?全瘫 ?截瘫 ?偏瘫 ?其他__________________ 吞 咽: ?正常 ?困难__________________________________ 视 力: ?正常 ?近视 ?远视 ?失明 ?其他__________________ 听 力: ?正常 ?弱听 ?失聪 ?其他___________________ 皮 肤: ?完成 ?不全整(部位及大小) 引 流 管: ?无 ?有 生活方式 排尿方式: ?自行 ?留置导尿 排便方式: ?自行 ?造口(部位)__________________________ 吸 烟: ?无 ?偶尔 ?经常_______________________ 饮 酒: ?无 ?偶饮 ?经常_______________________ 自理能力: 完全依赖 协助 自理 进食 ? ? ? 行走 ? ? ? 入厕 ? ? ? 上下床 ? ? ? 个人卫生 ? ? ? 资料收集日期___2017__年_9__月_23____日__14___时 学校_____XX健康医学院_____实习医院____XXXX医院_____学生姓名__张怡婷__ 住院评估护理程序单 医院 XXXX医院 病区 外三 床号 50 病人姓名 XX 日期时间 2017.9.23 日期 护理诊断/问题 预期目标 护理措施 护理评价 停止日期 2017.9.23 2017.9.24 2017.9.26 焦虑恐惧： 1.对医院环境陌生 2.担心手术及治疗效果有关 知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关 患者于今日在全麻下行右甲状腺腺叶切除术。 疼痛：与手术切口有关 患者入院第一天熟悉环境，认识床位医生和床位护士，能理解手术中相关注意事项并积极面对手术，能配合术前护理。 患者入院第二天使病人了解疾病相关知识及其治疗和护理使其能配合治疗。 患者术后当天疼痛缓解。 1.加强与患者的沟通，取得患者的信赖，鼓励患者说出紧张的感受。 2.做好心理护理，告知患者术前注意事项。 3.满足患者的合理要求，主动照顾与帮助患者。 4.为患者创造安静舒适的修养环境。 评估患者对该疾病的认识程度。 加强与患者及家属的沟通和交流，了解患者的认识误区并加以纠正。 针对患者个体情况向患者及家属讲解疾病相关知识。 1.观察疼痛性质、程度、频率，按要求进行疼痛评估，予以心理安慰。 2.定时测量生命体征，观察病情。术后生命体征平稳取半坐卧位，利于引流。 3.保持病室的安静给予患者提供一个良好的休息环境。 4.遵医嘱合理使用止痛剂。 患者熟悉环境，认识床位医生和床位护士，情绪稳定能配合术前治疗与护理。 患者掌握了对疾病的相关知识。 切口疼痛缓解。 2017. 9.26 2017.9.26 2017.9.29 住院评估护理程序单 医院 XXXX医院 病区 外三 床号 50 病人姓名 XX 日期时间 2017.9.23 日期 护理诊断/问题 预期目标 护理措施 护理评价 停止日期 2017.9.27 部分自理受限：与术后限制卧床及置管有关 知识缺乏：与缺少术后相