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药品不良反应监测报告表格
药品不良反应/事件报告表
患者信息：
姓名：
性别：男□女□
出生日期：年月日
或年龄：
民族：
体重（kg）：
联系方式：
报告信息：
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重□一般□
报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
医院名称：
病历号/门诊号：
药品信息：
既往药品不良反应/事件：有□无□不详□
家族药品不良反应/事件：有□无□不详□
相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□
怀疑药品：
药品批准文号
商品名称
通用名称（含剂型）
生产厂家
生产批号
用法用量（次剂量、途径、日次数）
用药起止时间
用
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