传染病各类流调表.docx

传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表 国标码□□□□□□ 病例姓名： 病例编码□□□□ 病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 病例所住医院： 住院号： 接触者序号 □□□ 一般情况： 姓名： 1.2 身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3 性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4 年龄(岁)： □□ 1.5 职业： 1.5.1 医院工作人员: ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护 工 □ ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 1.5.2 非医院工作者： ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 □ ⑸保育保姆 ⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他 现居住地(详填)： 联系电话 省 市 县（区） 乡（街道） 村 工作单位： 户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 管理方式：⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察 ⑶留验站等地点隔离观察 ⑷无隔离观察 □ 开始隔离或医学观察的时间 □□□□/□□/□□ 转归: □ ⑴解除隔离 ⑷脱离隔离 ⑵转为疑似病例 ⑸失 访 ⑶转为确诊病例 ⑹其它 若解除隔离，则解除时间： 若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 □□□□/□□/□□ ⑴是 ⑵否 □ (若否,跳转至 2) 1.10.3 如是，则治疗医院名称 1.10.4 开始隔离治疗时间 2.可能的接触地点： □□□□/□□/□□ 2.1 家 ⑴是 ⑵否 □ 2.2 工作单位 ⑴是 ⑵否 □ 2.3 学校 ⑴是 ⑵否 □ 2.4 集体宿舍 ⑴是 ⑵否 □ 2.5 医院 ⑴是 ⑵否 □ 2.5.1 若是，则医院名称 室内公共场所 ⑴是 ⑵否 □ 飞机、火车或轮船 ⑴是 ⑵否 □ 若是,则具体班次 3.医务人员与非典病人接触方式调查： 3.1 诊查病人 ⑴是 ⑵否 □ 3.2 护理病人 ⑴是 ⑵否 □ 3.3 检验标本 ⑴是 ⑵否 □ 3.4 辅助检查 ⑴是 ⑵否 □ 3.5 接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □ 3.6 气管插管 ⑴是 ⑵否 □ 3.7 病房及过道打扫 ⑴是 ⑵否 □ 3.8 探视病人 ⑴是 ⑵否 □ 3.9 去其它医院 ⑴是 ⑵否 □ 3.10 其它方式 4.其他人员与非典病人接触方式调查: 4.1 与病人同进餐 ⑴是 ⑵否 □ 4.2 与病人同处一室 ⑴是 ⑵否 □ 与病人同一病区 ⑴是 ⑵否 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑴是 ⑵否 □ □ 4.5 接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □ 探视病人 ⑴是 ⑵否 其他方式 5.最后接触时间: □ □□□□/□□/□□ 调查单位： 调查时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 调查者签名： 附: 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。 使用 6 位国标码，如吉林省为 2 2 0 1 0 0 所有涉及日期的填写到日，如 1.10.1 项中“解除时间”为 2003 年 4 月 5 日，则在相应的栏目中填写 2 0 0 3 0 4 0 5 。 表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。 第 1.7 项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。 第 1.10.3 项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。 第 3 项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。 第 3、4、5、6 项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。 人禽流感病例个案调查表 病例类型：(1)确诊 （2）临床诊断 （3）疑似 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 一般情况： 姓名： （家长姓名： ） 联系电话 1.3 身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别：⑴男 ⑵女 年龄(岁)： 职业：⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆 ⑹餐饮业 ⑿渔(船)民 ⑺商业服务 ⒀干部职员 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⑾牧民 ⒃其他 1.7 工作单位： 1.8 现住址： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9 户 籍： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) ⑴有，病名： ⑵无 ⑶不详 流感疫苗接种史： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 如有，最后一次接种日期： 年 月 日 发病与就诊情况 2.1 发病日期： 年 月 日 2.2 发病地点： 省 市 县(区) 就诊情况（发病到调查时的诊治经过） 就诊日期 就诊日期 就诊医院和科室 诊断疾病名称 是否住院