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围术期支气管哮喘处理第1页/共40页 伴有支气管哮喘患者的围术期处理第2页/共40页 病 例1患者，男，79岁，171CM ，82kg，拟行腹腔镜下胃癌根治术，患者有红斑狼疮病史，长期吸烟史，长期口服激素治疗，患者有过敏性哮喘病史，春天易发。患者有高血压及陈旧性心梗病史，半年前放置冠状动脉支架2根，目前双抗治疗术前评估？术前准备：需哪些检查？麻醉处理？第3页/共40页 病 例1术前评估A 患者无风险B 患者低风险C 患者中等风险D 患者高风险E 患者风险太大，不宜手术第4页/共40页 病 例1麻醉方法哪个最合适？A 静吸复合全麻B 全凭静脉C 全麻复合硬膜外D 硬膜外麻醉第5页/共40页 病 例1哪些 麻醉药适合麻醉诱导使用？A 丙泊酚B 依托米酯C 琥珀胆碱D 罗库溴胺E 维库溴胺F 芬太尼G 氯胺酮第6页/共40页 病 例1哪些 麻醉药适合麻醉维持使用？A 七氟醚B 地氟醚C 丙泊酚D 吗啡E 芬太尼第7页/共40页 病 例1麻醉诱导采用依托米酯、芬太尼、利多卡因及维库溴胺诱导，可视喉镜下暴露声门，插管顺利，连接呼吸机，手控呼吸，阻力很大，听诊无呼吸音，呼末CO2无波形，患者氧饱和度开始下降 发生什么？怎么办？第8页/共40页 病 例1下述处理方法正确的有：A 拔除气管导管B 琥珀氢考C 氨茶碱D 加大吸入麻醉药浓度E 增加肌松药第9页/共40页 哮喘（Asthma)-定义由多种细胞包括气道炎性细胞、结构细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现可逆性气流受限第10页/共40页 流行病学全球患者1.6亿，患病率1%-13%我国患者3千万，患病率1%-4%普遍规律：儿童大于青壮年、城市高于农村、发达国家高于发展中国家，40%有家族史第11页/共40页 第12页/共40页 病 因内因：遗传性因素-与多基因遗传有关外因：环境因素—激发因素：过敏性因素感染性的因素食物性因素药物性因素非过敏性因素：气候、运动等第13页/共40页 发病机制免疫学及气道炎症机制气道高反应性（AHR)神经机制第14页/共40页 气道高反应性AHR表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 抗原——由于炎症细胞、介质及炎症因子影响——气道上皮和神经损害——AHRAHR是所有哮喘患者的共同病理特征，但出现AHR并非都是哮喘，长期吸烟、上感也可出现AHR第15页/共40页 哮 喘所有年龄都可发生 – 基因因素气道慢性炎症周期性发作哮鸣音, 呼吸消失, 胸部僵硬, 咳嗽气道梗阻可逆性第16页/共40页 哮 喘对各种刺激支气管高反应性支气管平滑肌肥厚伴有细胞炎症巨噬细胞, T 淋巴细胞, 肥大细胞, 中性粒细胞, 内皮细胞第17页/共40页 哮喘对心肺功能的影响呼吸做功增加气流受阻肺膨胀通气血流比例失调肺血管阻力增加右心功能负荷加重第18页/共40页 支气管扩张剂的使用?-受体激动剂异丙肾上腺 ,博利康尼 ,沙丁胺醇 ,沙美特罗 ,吡舒喘宁吡丁醇 磷酸二酯酶 抑制剂 –二氧二甲基嘌岭 抗胆碱酯酶药 –异丙托铵 可必特? (舒喘宁/异丙托铵 )糖皮质激素第19页/共40页 抗炎药糖皮质激素– 全身用, 吸入巨细胞稳定剂 –色甘酸钠白三烯受体拮抗类药物 –扎鲁司特 ,弃白通 ,孟鲁司特 第20页/共40页 高反应气道可能发生的问题插管过程或拔管时易发生支气管痉挛气体不能排出过分膨胀 ? 气压伤心动过速, 高血压 ? 支气管扩张药过量激素使用带来的问题第21页/共40页 高反应气道的预防措施维持术前正常的支气管扩张治疗包括激素诱导前使用支气管扩张剂适合的通气方式 深麻醉插管及拔管第22页/共40页 哮喘患者的围术期处理第23页/共40页 术前评估术前评估和干预非常重要了解病史：严重程度、发作频率、住院治疗情况、以前气管插管情况了解诱发因素治疗的药物及情况气道及肺部炎症情况呼气流量峰值测定（PEER)：正常值200-600L/分,按严重程度分绿色(80%)、黄色（50-80%）、红色（50%以下）第24页/共40页 体格化验检查吹气试验听诊肺功能测定血气分析心电图胸片第25页/共40页 麻醉计划麻醉总原则：在满足手术要求的基础上尽量避免或抑制支气管痉挛的发生麻醉方式选择：根据手术类型、病人情况、临床评估来选择，尽可能避免对气道刺激的方法，但区域阻滞期间焦虑及疼痛刺激也可诱发哮喘发生第26页/共40页 麻醉考虑区域阻滞 Vs. 全麻插管 – Yes/No自主呼吸 Vs. 机械通气麻醉药疼痛控制第27页/共40页 区域阻滞 Vs 全麻适应禁忌 不破坏气道 需要肌肉松弛药 不需要机械通气 患者体位特殊 需要咳嗽及排痰 手术时间长或部位特殊第28页/共40页 插 管 ?不插管插管 能咳嗽和