诊断学课件-病历与诊断方法.pptVIP

Characteristics of test 1. Good sensitivity and specificity. 2. Low cost and risk. 3. Confirmatory test available and practical. Scheme of Diagnosis Procedure History PE L.tests Synthesis analysis inference Medical knowledge Clinical experience Primary diagnosis Therapy observation definite diagnosis Special Tests 临床思维的原则: 1.实事求是原则??? 努力寻找主要诊断根据 怎样否定某一疾病 怎样肯定某一疾病 2.简化思维程序原则 3.“一元化”原则 4.用发病率观点选择诊断的原则 5.按发病机制和治疗需要选择诊断的原则 临床上常见误诊的原因 .病史资料不完整,不确切 .观察不细致或检验结果误差 .先入为主,主观臆断 .医学知识不足,缺乏临床经验 警惕见病不见人的弊端 * Identification of risk factors may allow early intervention to prevent disease occurrence, and early detection of occult disease may reduce disease morbidity and mortality through early treatment. Optimal screening tests meet the criteria . * outcome [5aJtkQm] n.结果, 成果 病历与诊断方法 编写病历的基本要求 1.内容要真实 2.格式要规范 3.描述要精炼,用词要恰当 4.填写要全面,字迹要清晰 病历的种类,格式与内容 1.门诊病历 2.住院病历 3.再次住院病历 ㈡住院病历 .住院病历 .入院记录 .病程记录 会诊记录 .转出、转入记录 .术前小结与术后记录 .手术记录 .出院记录 .死亡记录 病历书写应遵循以下基本要求：  (1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。 病历书写应遵循以下基本要求： （3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。 病历书写应遵循以下基本要求： （5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。 （6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。 病历书写应遵循以下基本要求： （7）度量单位必须用法定计量单位。 （8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。 病历书写应遵循以下基本要求： （9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。 病历书写应遵循以下基本要求： （10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。 诊断步骤和临床思维 诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及各种辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。 诊断步骤和临床思维 没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效 要求丰富的医学知识，熟练的临床技能及正确的思维方法。正确掌握这些方法，