中国居民心脑血管事件监测报告卡.docxVIP

中国居民心血管病及其危险因素监测 2020 国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 version TIME \@ yyyy/M/d 2023/6/1 心脑血管事件报告卡 编号：_______ 报卡单位地址： ____________省____________市 区（县） 门/急诊号：□□□□□□ 住院号：□□□□□□ 姓名： 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 其他证件号（注明类型：）□□□□□□□□□□□ 性别：□男 □女 出生日期：□□□□年□□月□□日 民族： 职业： 婚姻状况: 本人电话： 工作单位： 联系人 ： 联系人电话： 户籍地址： 省 市 区（县） 街道（乡） 居委会（村） 号 现住地址： 省 市 区（县） 街道（乡） 居委会（村） 号 在本辖区连续居住6个月以上：□是 □否 发病日期：□□□□年□□月□□日 首次发病：□是 □否 ICD-10： 诊断日期：□□□□年□□月□□日 诊断： □急性心肌梗死 □心绞痛（治疗措施：□PTCA □支架植入 □CABG） □脑卒中（□ 蛛网膜下腔出血 □脑出血 □脑梗死 □难分类的卒中） □心脏性猝死：□ 临床诊断 □ 推断： □有目击者情况下发病1h内死亡且排除可能非心脏原因死亡 ￡无目击者情况下24h内突发死亡且排除可能非心脏原因死亡 诊断依据（可多选）： □临床症状体征______ □生化标志物（□肌钙蛋白 □其他生化指标）________ □心电图______ □血管造影______ □超声心动图_______ □CT/CTA/SPECT_____ □MRI_______ □腰穿______ □手术_______ □尸检或病理_______ □补发 （□死亡补发 □医保系统补发 □其它） 出院记录： 诊断单位：　　　　　　　　　　　　　　　 诊断单位级别：□一级 □二级 □三级 转归：□存活 □死亡（填写死亡相关信息。如是心脏性猝死，不需填写） 死亡时间：□□□□年□□月□□日 根本死因: 　　　 死亡原因编码 ICD-10：I□□.□□□ 报告单位：　　　　　　　　　　　报告科室：　　　　　　　　　　 报告医师：　　　　　　　　　　　报告日期：□□□□年□□月□□日 审核医师：　　　　　　　　　　　审核日期：□□□□年□□月□□日 填卡说明 （一）本监测工作一事一卡，如果同一个患者同时患有多个监测疾病，请分别填写报告卡。相同监测病种在0~28天内发病作为一次发病报告；超过28天再次发病的，需要再次报告。 （二）编号：为识别报告卡片的编码，在卡片录入系统时自动生成唯一编号，对于以纸质形式上报的卡片，需将此编号抄录于卡片上，方便核对和查找。 （三）住院号（门/急诊号）：如患者住院则填写其住院病历号，如仅在门/急诊治疗则填写其门/急诊病历号。对于住院或门/急诊治疗患者，此项为必填内容。 （四）联系人和联系电话：可根据实际情况填写患者家属、主治医生，或其他和患者熟识、能联系到患者本人（或家属）的姓名及电话。 （五）姓名、身份证号、性别、出生日期、联系人和联系电话、户籍地址、现住地址以及所有疾病信息均为必填项，应如实准确填写，且需要根据户口簿或身份证信息进行填写。职业需注明具体工种类别，不能只填写工人或干部等。如有身份证号以外的其他证件信息（例如：社保卡号、医保卡号等），也应如实填写。 （六）发病日期：为必填项，要求按照日期时间格式填写本次疾病的发病日期。住院患者的发病日期由医生根据患者的入院时间、主诉，并结合病史进行判断。 （七）诊断日期：为必填项，要求按照日期时间格式填写本次疾病的诊断日期。诊断日期为患者接触医疗机构的时间，即：从住院病历获得的病例以住院时间作为诊断日期；从门/急诊获得的病例以门/急诊就诊时间作为诊断日期。“诊断日期”不早于“发病日期”。 （八）死亡时间：死亡者应填写死亡时间，同时填写根本死因。 （九）ICD-10 编码：本监测工作应参考ICD-10编码手册，填写适当的编码。应避免混用、误用，尤应避免在无法区分病变位置和分类亚目不明时将所有该类事件归入“未特指”。例如，I21、I21.0、I21.9 的含义分别代表“急性心肌梗死”、“前壁急性透壁心肌梗死”和“急性心肌梗死未特指”；在不能明确急性心肌梗死病变部位时，写I21