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慢阻肺患者随访管理表 基本信息 患者编号：____________________ 姓名：_________ 性别：_____ 出生日期：□□□□年□□月□□日 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 现住地址：____省____县/区____乡镇/街道____村/居委会____号 诊断结果： 诊断时间：□□□□年□□月□□日 随访情况 生存状态：①生存 ②死亡 （跳至Q13） ③失访（结束随访） 随访状态：①接受随访 ②拒访 (结束随访) ③已搬迁 地址：_____省_____县/区_____乡镇/街道_____村/居委会___号 （结束随访） 经肺功能检查诊断为慢阻肺：①是 ②否（结束随访） ③未做肺功能（跳至Q12） 随访评估 是否急性加重期：①是 ②否 肺功能检查结果：使用支气管扩张剂前FEV1/FVC（%）：□□.□□ 使用支气管扩张剂后FEV1/FVC（%）：□□.□□ 生活质量评估测试（CAT）对于以下每一项，选出最适合您目前状况的描述： 我从不咳嗽 0 1 2 3 4 5 我一直咳嗽 　 我一点痰也没有 0 1 2 3 4 5 我有很多很多痰 　 我一点也没有胸闷的感觉 0 1 2 3 4 5 我有很重的胸闷的感觉 　 当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来 0 1 2 3 4 5 当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来 　 我在家里的任何劳动都不受肺部疾病影响 0 1 2 3 4 5 我在家里的任何活动都很受肺部疾病影响 　 每当我需要外出时就外出 0 1 2 3 4 5 因为我有肺部疾病，所以我从来没有外出过 　 我睡眠非常好 0 1 2 3 4 5 因为我有肺部疾病，我的睡眠非常不好 　 我精力旺盛 0 1 2 3 4 5 我一点精力都没有 　 CAT表总分 下次随访时间：□□□□年□□月□□日 死亡信息 死亡时间：□□□□年□□月□□日 死亡地点：①医疗卫生机构 ②来院途中 ③家中 ④养老服务机构 ⑨其他场所 eq \o\ac(○,0)不详 死亡原因： ICD-10编码：□□□.□ 本次随访医生姓名：______ 本次随访时间：□□□□年□□月□□日 慢阻肺患者随访管理表填表说明: 1. 问卷中均为必填项，注意问题的跳转，不知道则靠右填写-9。 2. 随访管理对象为《慢阻肺患者登记表》中登记的患者。 3. 随访状态选择“③已搬迁者”，必须填写新搬迁的地址；若无法获得地址信息，则视为“失访”。 4. 随访评估仅对肺功能检查结果为慢阻肺的患者开展。 5. 每次随访结束前都应填写本次随访医生姓名及随访时间。