继发性闭经疑难病例讨论.ppt

疑难病例讨论 基本信息 姓名：伍宇珊 性别：女 年龄： 18岁 住院号： 1130258 入院时间： 2017-7-25 主诉： 月经周期不规则3年 ，闭经7月。 病史摘要 现病史： 患者15岁（2014年）月经第一次来潮，持续7天左右，2月后再次月经来潮，之后即停经4月左右。患者即开始服用中药调理，中医辨证为“气血不足”，给予补血益气类中药(具体药物不详),服药后能正常行经。但因就诊、服药时间不规则原因，故每年月经2-3次，每次间隔从60天至240天不等，每次持续7天左右，量较少（约小于30ml），服用中药约2年左右自行停药。 病史摘要 现病史： 2016年10月28日因月经仍不规律曾在哈尔滨医科大学附属医院行妇科B超检查提示“双侧卵巢体积正常，双卵巢多嚢样改变，子宫无异常”，然后给予雌、孕激素(优思敏)周期治疗2个周期（每天1片,连服21天停药），服药期间月经周期为28天，经期6-7天，量仍较少。后因出现呕吐,痤疮等并发症停药。此次因闭经7月来院就诊，为进一步检查及治疗，收入院 病史摘要 现病史： 患者体重偏轻，无减肥史，体重未见明显下降，自觉乏力，周身体毛增多，无嗅觉下降，无溢乳，无明显痤疮等皮肤改变。例假来潮时痛经症状明显，需口服止痛药（双氯芬酸钠缓释片10mg）1小时后才能缓解。 现病史： 病程中无腹痛，腹泻，无胸闷、心悸、头痛、头晕，无失眠、嗜睡，无呼吸困难，神志不清等症状。 目前胃纳欠佳，大便1天/次，小便正常，睡眠欠佳，精神欠佳。 病史摘要 病史摘要 既往史： 患者出生体重3400g左右，母乳喂养。体重未超过同龄人。智力正常。否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认头部外伤史，否认甲状腺疾病史。否认喜食油炸食物史。否认偏食挑食史。否认服用减肥药史。否认长期服用糖皮质激素史。否认肝炎、否认结核、否认伤寒、否认血吸虫等传染病史。 否认青霉素过敏史。否认食物过敏史。 否认手术外伤史。 否认输血史。 预防接种史按规定。 病史摘要 原籍福建，15岁之前长住福建，15岁月经来潮第2天至黑龙江哈尔滨市长住，否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认吸烟史。否认饮酒史。否认性生活史。 个人史 病史摘要 。 婚育史 未婚育 病史摘要 家族史 其母更年期发现甲状腺功能亢进，其姐曾患多囊卵巢综合征。 家族中否认糖尿病史，家族中否认冠心病病史，家族中否认高血压病史。 否认家族遗传性疾病史。 体格检查 T 36.5℃ P 86次/分 R 20次/分BP 90/50mmHg,身高:168cm，体重:46kg，BMI:16.3kg/m2，腰围：65cm，臀围：81cm，腰臀比：0.802。 神志清醒，精神可，气平，发育正常，营养一般，体型偏瘦，对答切题，自主体位，安静面容，查体合作，无满月脸，无水牛背，无多血质。皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，皮肤不干燥，弹性可。全身浅表淋巴结无肿大。腋下无黑棘皮症,无紫纹。头颅无畸形，眼睑无苍白，无浮肿，无眼球突出，无巩膜黄染，无结膜苍白及充血，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，无外耳道溢液，耳廓无结节，无乳突压痛，鼻外形正常，鼻道通畅，无副鼻窦压痛。 体格检查 口唇无紫绀，嘴唇略有小须，伸舌居中，咽喉未见充血，双侧扁桃体无肿大及渗出，无声音嘶哑。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。甲状腺无肿大，未触及结节。胸廓无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄。两侧呼吸运动对称，触觉语颤对称。叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无抬举感。心前区无震颤、无心包摩擦感。叩诊心浊音界无明显扩大。心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见白纹，脐部凹陷，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。无移动性浊音，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音3次/分。 体格检查 脊柱无侧弯，棘突无压痛。双下肢无水肿，四肢体毛较多，四肢肌力V级，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。外阴发育正常，会阴部毛发呈女性分布，阴毛分布正常，Tanner分期：4期（比稀疏多一点）。大阴唇Tanner分期：3期（ 高度发育，完全遮盖小阴唇，着色明显）。乳腺发育正常，无溢乳，Tanner分期：5期 （乳房与乳晕同一丘状表面，乳房发育完成）。根据性发育指数D.I指数评分为IV期。 实验室检查： 【三大常规】：(2017-07-26)血常规：白细胞 4.9*10^9，红细胞 4.45*10^9，血红蛋白 131g/l，细胞比积 40.2%，血小板 235*10^9。中性百分比 38.5%↓，(2017-07-27)尿常规：尿白细胞 10/ul，尿红细胞 1/ul，