市妇幼保健院医疗保健质量管理和持续改进总体方案修订版.docx

PAGE PAGE 1 市妇幼保健院 医疗保健质量管理和持续改进总体方案 为贯彻落实《医疗质量管理办法》和国家卫生计生委《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》精神，建立完善的质量与安全管理体系，加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求， 以医院等级复评审及妇幼保健机构绩效考核工作为抓手，在原《质量与安全管理持续改进方案》的基础上，进行调整和完善，形成本方案。 一、医院宗旨、质量方针、质量目标 医院宗旨：母亲安全，儿童优先 质量方针：以病人为中心，以质量为核心，为妇女儿童提供安全、 有效、便捷的医疗保健服务。 质量目标：实施全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗保健质量管理工作标准化、规范化，不断提高工作质量及效率，确保医院安全、有序、高效运行。 二、质量与安全管理体系 1、积极推进质量管理体系的健康运行。职能科室完善对业务部的 考核方案，业务部完善对所辖科室质量考核方案，细化考核标准，利 用 E-查检按计划进行督导、改进。 2、加强质量与安全管理组织活动的运行及监管。各质量与安全 管理委员会对院质量与安全管理委员会负责，至少每半年召开一次工作会议，相关职能部门负责日常工作并履行职责活动，记录要及时。 3、充分发挥质量与安全管理组织的作用，利用全员参与，自下而上，权责一致的分级质量管理控制方式来进行医疗活动的质量控制。 科室质量与安全管理小组：承担科室日常质量与安全工作运行、指标监测、定期自查和质量改进工作。 各业务部质量与安全管理组：完善本部门的工作制度、诊疗规范、指南和标准操作规程；承担分管各科室业务指导、监督考核 和指标汇总分析工作；承担辖区业务指导、辖区质量指标监测分析工 作。 职能部门：及时修订工作制度、流程、考核标准、完善对业务部的考核方案并实施考核；定期对专业质量进行分析，汇总报至质量管理科；落实院质量与安全管理委员会和专业委员会会议决议； 代表各委员会监管业务科室质量与安全工作运行情况，督导各项规章制度的执行情况，查找和指导解决科室工作开展过程中出现的共性问题、难点问题。 质量管理科：贯彻落实医院质量与安全管理委员会会议决议；完善全院通用工作制度、工作流程和考核标准报院质量与安全管理委员会审议、发布；负责按期组织考核，协调处理部门间工作机制， 指导、监督、考核、评价质量与安全工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 三、医疗保健质量监控实施 1、监控范围 关键环节。包括危急重症患者管理、高危孕产妇管理、高危儿管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作管理、患者交接管理等。 监控部门。各临床、门诊业务科室，重点部门包括急诊科 、手术室、产房/产科、重症监护病房、新生儿病房、感染性疾病科等 。 监控重点时段。包括周六、日、节假日，中午、夜间单独值班时，上下班交接班时，就诊者急剧增加时等。 监控关键环节、重点部门、重点时段的具体管理标准和要求见《市妇幼保健院制度汇编》和各科室工作手册。 2、监控层级 医院质量与安全考核工作组，负责业务部及业务科室质量考核评价工作； 各业务部质量与安全管理组，负责本部质量与安全考核工作； 科室质量与安全管理小组，负责本科室的质量与安全自查工作。 3、监控方式与方法 对结果质量实行指标监测，包括工作量指标、效率指标和质量指 标；对结构质量和过程质量实行现场查检监管。 各业务主管部门对确定的监测指标，定期监测、分析，提出改进建议，并将指标目标完成情况落实到科室年度目标责任制考核结果；为促进业务部内部绩效考核评价体系的完善，各大部根据各自工作，制定各自的专项考核项目，每月汇总，报至质量管理科，纳入月度科室绩效考核。 现场查检包括科室系统自查、业务部重点查检、主管职能部门监管查检三个层级，通过检查系统或查检表实施。科室每月进行质量自查，对科室的诊疗行为实施查检，查检结果通过召开质量会议研究整改，每月形成科室质量与安全分析报告；业务部质量与安全管理工作组，每月对所辖科室进行重点部位、重点岗位实施督导查检，提 出指导意见；院质量与安全考核工作组组成部门每月对业务部/科室质量进行监管查检，包括关键环节、重点部门和重点时段。 4、时间安排 考核周期：按自然月进行，现场查检考核由考核承担科室按月不定时进行。 监测指标数据于次月月初收集，院级考核结果次月 3 日前 报至质量管理科及分管院领导；质量管理科于次月 15 日前汇总考核结果，经分管院领导审批后报绩效管理科，并向全院公示。 5、结果运用 考核结果均报送绩效管理科，兑现至科室薪酬分配，并由科室通过再次分配落实到相关责任人；职能科室对业务部考核结