医院护理质量记录管理.pptxVIP

医院护理质量记录管理;质量记录概述;;指阐明所取得的结果或提供所完成的活动的证据的文件，质量管理体系文件的重要组成部分。内容包括：设计、检验、实验、调查、审核、评审等方面的图表或有关结果，可为医院提供医疗护理服务过程和质量管理体系符合要求及有效运作的证据。管理的内容包括标识、贮存、保护、检索、保存期限等。; 3;记录应覆盖患者在医院就医的整个过程，必须完整并保证可追溯性。为确保护理记录质量，必须坚持以下原则; 1;;根据ISO 9001标准要求护理管理应建立以下质量记录;供方评价结果以及相应措施。 在获得结果不能够被随后证实的情况下，医院要求对护理服务过程确认 当有可追溯性要求时要进行唯一标识 丢失、破坏或者被发现不适宜使用的患者财产。 医疗仪器设备的控制 院内护理质量的检查记录。 护理缺陷的性质和随后采取的措施的记录。 纠正和预防措施记录 ;质量记录标识应按医院文件控制程序执行。采用上级部门或行业通用记录的，直接采用已有的编号；未给出编号的医院进行编号。不同用途的记录采用不同猛的编号。;护理人员应严格按照质量管理体系文件以及相关法律法规、部门规章制度的要求进行记录，并如实、及时地将工作情况及结果记录在相应的记录文件中。如护理病历要严格按照《病历书写基本规范》书写。 ;各科室应明确专人负责本科室治疗记录的收集、传递、编目、保存、归档；应编制《质量记录清单》，对质量记录进行管理。清单应包括记录名称、编号、使用部门、保存期限的内容。对重要的护理记录内容有归档要求，应按相关要求编目归档。同时，应按记录不同用途确定不同的保存期限，如医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。质量记录的存放地点既要安全，保证不丢失损害，又要保证查阅的便捷。;由医院统一编制《文献借阅、复制记录表》，应包含借阅人、负责人签字及借阅日期、归还日期的。 查阅质量记录时，须经医院指定部门负责人同意后，与保管部门内部进行查阅。 借阅质量记录时，需经医院指定部门负责人同意后方可借阅并进行记录。;;; (1）体温??? （2）医嘱单 （3）护理记录单 （4）生命体征观察单 （5）专科护理记录单 （6）病史交班报告本 （7）患者安全评估记录单 （8）基础护理卡 （9）各种治疗执行单 （10）出院患者回访记录 ;第18页/共29页;第19页/共29页;第20页/共29页;;;;（6） 护士外投、录用、刊登论文记录 （7） 护理科研工作管理记录 （8） 接受进修、参观学习记录 （9） 参加院周会记录 （10）护士训练考核记录 （11）主任业务查房记录 （12）不良事件报告记录 （13）输液反应报告记录 （14）参加医院领导查房记录 （15）护理大事记记录 ;二、科护士管理记录;病区护士长管理记录是指病区护士长按照职责要求进行业务和行政管理的过程记录包括 （1）护士长质量监控记录手册 ①科室年度护理计划 ②科室护理人员一般情况 ③全年护理工作量统计 ④各月护理工作质量管理记录 ⑤护士长沟通记录 ;（2）护士长参加会议记录 （3）伤病员座谈会记录 （4）危重患者抢救记录 （5）护士长余护士沟通记录 （6）护士排班表 ;;谢谢观看！