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成都市武侯区医疗保障业务受理单
姓名
身份证号
单位经办人姓名
单位经办人联系电话
单位银行户名
单位银行账号
单位开户行名称
办理业务事项
女职工生育住院(全额垫付)¨ 女职工计划生育门诊¨
女职工生育津贴¨ 男职工配偶生育医疗费补贴¨
就医开始时间
就医结束时间
经办机构
成都市武侯区医疗保障局
受理人
受理时间
受理提示
若在审核过程中,审核人员需核实详细资料(如手术记录、化验报告等),经办机构将通知您补齐相关资料,请理解配合。
医保报销金额以审核后实际计算的金额为准。
如您需要业务办理所提交资料的复印件,请在受理前自行复印,资料受理后不予退还或外借。
如您需要统筹基金支付结算表,可在经办机构完成支付后,凭受理单(或医疗保险综合业务申请表)至结算部门打印或登录四川医保公共服务网上服务大厅打印。
请认真核对以上信息,确认以此受理单签字作为医疗费用拨付单据确认签字。
◎已阅读并同意以上事项 单位经办人签字:
注意事项:1.单位参保职工须由单位经办人持身份证原件办理,个体参保人员可由本人持身份证原件或他人持身份证原件代办。
2.此受理单一式两份,可在官网下载(网址:),电脑填写,A4纸打印。
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