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医疗保险综合业务申请表
单位编码 单位名称
单位经办人姓名 联系电话
单位申请办理业务类别
生育津贴报销 □ 医保退休 □ 医疗保险关系转入 □ 医疗保险关系转出 □
其他 。
姓 名 性 别 证件号码（社会保障号）
联系方式 开户银行 银行账号
参保类别 城职 □ 城乡 □
个人申请办理业务类别
生育保险业务：生育医疗费全额垫付报销 □ 生育津贴报销 □ 男职配偶工生育医疗待遇报销 □
生育医疗费医疗保险报销报销 □
全额垫付医疗费用报销： 本地就医 □ 异地就医 □
医疗保险关系转入□ 医疗保险关系转出□
城乡居民基本医疗参保登记 □ 死亡退个人账户 □
其他 。
本人承诺：我申请的业务所需资料已知悉，承诺提供的相关资料真实有效，并愿承担由此引起的全部经济和法律责任。
申请人（代办人）：
年 月 日
须补正资料：
1、
2、
3、
受理人： 复核人： 终审人：
科室负责人： 科室负责人： 科室
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