不良事件警示教育(防跌倒坠床).pptx

汇报人：移康玉跌倒/坠床不良事件警示教育汇报部门：消化内科一病区兰州大学第二医院 目 录CONTENT跌倒的定义案例分析护理安全隐患分两年跌倒坠床事件统计潜在安全隐患示例05有效整改措施06仍存在问题及建议改进措施07目 录兰州大学第二医院 跌倒跌倒的定义兰州大学第二医院 跌倒，是一种突发的、不自主的体位改变，导致摔在较低的物体，如地板、地面上，不包括由于瘫痪、癫痫发作或外来暴力作用引起的摔倒。跌倒可引起骨折、外伤，诱发心血管疾病等意外，故应引起医护人员的重视。 事件统计兰州大学第二医院第一例第二例第三例2020年至2021年跌倒坠床事件统计（共3例）时 间： 2020年4月9日凌晨00:25当班护士级别： N2、N3 时 间： 2021年3月15日凌晨04:00当班护士级别： N2、N3 时 间： 2021年12月8日凌晨01:50当班护士级别：N2、N3 案例分析兰州大学第二医院 患者信息 患者病情 案例描述患者A，男，70岁以消化道出血收治入院，行EVL术后，一级护理，Mores跌倒风险评估为45分患者于凌晨00:25欲如厕时跌倒于病床旁，患者无大碍，生命体征平稳，陪护家属处于熟睡状态。案例一： 案例分析兰州大学第二医院 患者信息 患者病情 案例描述患者B，男，64岁以肝硬化失代偿期收治入院，一级护理，Mores跌倒风险评估为0分患者于凌晨04:00诉已睡醒，起床光脚到卫生间洗衣物，不慎跌倒，患者生命体征平稳，造成骶尾部一度脱臼，陪护家属处于熟睡状态。案例二： 案例分析兰州大学第二医院 患者信息 患者病情 案例描述患者C，女，45岁以胃黏膜病变收治入院，一级护理，Mores跌倒风险评估为0分患者于凌晨01:50欲如厕时跌倒于病床旁，患者无大碍，生命体征平稳，陪护家属处于熟睡状态。案例三： ABCD责任护士对患者的病情评估欠佳，健康宣教不够细致和深入，当班护士对跌倒风险经验不足，巡视病房时未及时对患者及家属进行相关宣教。安全管理风险意识不强，缺少患者潜在问题关注及交接，沟通环节疏漏。家属和患者重视度不够，依从性差，过于自信，自我管理能力不足，缺少跌倒预防意识。病房安全设施不明显，缺少相关警示标识，夜间病房光线不足。护理安全隐患分析兰州大学第二医院护理安全隐患分析 潜在安全隐患示例兰州大学第二医院潜在安全隐患示例（一）在病区穿一次性拖鞋行走，有滑倒风险翻越床栏，有坠床风险 潜在安全隐患示例兰州大学第二医院潜在安全隐患示例（二）外裤过长，有摔倒风险家属与患者挤睡一床，且未拉起床栏，有坠床风险 潜在安全隐患示例兰州大学第二医院潜在安全隐患示例（三）病房卫生间光脚站立洗漱，有滑倒风险 有效整改措施兰州大学第二医院有效整改措施（一）一、加强患者早期风险干预①加强入院评估，患者入院时由接诊护士进行初步评估，填写相关跌倒坠床风险评估表。②加强护士对患者及家属的主动宣教意识，对于存在高危坠床、跌倒风险的患者进行多形式宣教，图文并茂，增强患者及家属的防范意识；③叮嘱患者（尤其是心脑血管病史患者）牢记起床三部曲，起床时先慢慢坐起，半卧位静坐30秒，然后静坐床边30秒，起身后床边站立30秒。④智慧病房系统播放防跌倒坠床警示宣教片； 有效整改措施兰州大学第二医院有效整改措施（二）二、护理薄弱环节改进：①根据患者护理级别按时巡视病房，加强重点患者的病房巡视；②交接班时对重点患者进行护理问题重点交接；③建立纸质版交接班记录；三、环境设施改进：①对存在坠床、跌倒风险的患者，床尾悬挂防跌倒坠床警示牌；②厕所、床边的地面是防滑的重点，保持地面清洁干燥，走廊、过道保持通畅，卫生间张贴防滑防跌倒提示。 仍存在问题及建议改进措施兰州大学第二医院仍存在问题及建议改进措施（一）一、护理风险管理方面不到位1.护士长定时组织护理人员学习防跌倒、坠床的相关知识，必要时进行应急演练。2.对存在坠床、跌倒风险的患者，均给予腕带上标识、床栏悬挂警示标识等。3.了解病区动态，重点病人重点宣教，必要时签写安全告知书，保证患者安全。4.督促护士提高安全宣教意识。 仍存在问题及建议改进措施兰州大学第二医院仍存在问题及建议改进措施（二）二、人员方面护士1.提高责任护士的宣教意识，全面掌握患者动态，如主动学习掌握各表格的评分、纸质版宣教、智慧平板的宣教、巡视病房的宣教等。2.提高夜班护士对防跌倒坠床的风险评估，根据患者护理级别，加强病房巡视，夜间巡视时与患者多沟通，多询问患者所需，给予必要的协助，将呼叫器、纸巾水杯等放置于便于患者取用的地方，拉起床挡，打开地灯并告知患者及家属其重要性，同时告知患者家属对夜间不能放松警惕。3.交接班时对重点病人要重点交