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2023无诱因静脉血栓栓塞症患者潜在恶性肿瘤的筛查(全文) 摘要 静脉血栓栓塞症(VTE) 包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是第三大最常见 的心血管疾病。无诱因VTE 常常是恶性肿瘤的首发表现，有研究表明，高 达10%的无诱因VTE 患者在确诊后1年内发现恶性肿瘤。对无诱因VTE 患者进行肿瘤筛查，使潜在肿瘤患者得到早期诊断、早期治疗，理论上可 降低肿瘤相关患病率和病死率。本文就VTE 患者潜在肿瘤的流行病学、目 前筛查策略的循证医学研究、肿瘤的危险因素及风险评估模型等进行综述。 静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓 形成( deep vein thrombosis ,DVT)和肺栓塞( pulmonary embolism, PE), 是第三大最常见的心血管疾病[1]。 VTE 有多种致病危险因素，国 际血栓与止血协会把VTE 的危险因素分为：主要可逆性诱发因素(3个月 内出现以下情况：全身麻醉手术≥30 min、卧床≥3d, 急性疾病、剖宫产、 重大创伤等)次要可逆诱发因素(2个月内出现以下情况：全身麻醉手术 30min、 急性疾病住院3d、雌激素治疗、怀孕或产褥期、长途旅行等) 及持续性诱发因素(活动期肿瘤、抗磷脂抗体综合征、蛋白C 及蛋白S 缺 乏、抗凝血酶缺乏等),若无以上危险因素，则称为无诱因 VTE (unprovoked VTE)[2,3]。 恶性肿瘤是VTE 的重要危险因素，恶性肿 瘤可通过促进凝血级联反应、激活血小板及增加循环血细胞(如血小板和 白细胞)水平产生高凝状态，恶性肿瘤相关治疗(包括化疗、靶向治疗) 也可通过不完全了解的机制促进血栓形成，此外，患者特征(如年龄、性 别和既往血栓形成史)和合并症(如肝、肾功能损害)也是肿瘤患者血栓 形成的关键因素[4]。 VTE 也可先于肿瘤出现,也就是说无诱因VTE 常常是恶性肿瘤的首发表现 [5]。有研究报道，高达10%的无诱因 VTE 患者在确诊后1年内发现恶 性肿瘤，其中大部分患者在VTE 确诊后半年内被诊断[6]。与无肿瘤的患 者相比，合并肿瘤的 VTE 患者治疗策略不同、复发率明显更高、预后更差 [7],因此，理论上讲，对无诱因VTE 患者进行肿瘤筛查可以早期诊断、 早期治疗，有助于降低肿瘤相关患病率和病死率。 筛查范围越广泛，发现潜在肿瘤的可能性越大，但广泛的筛查可致假阳性 结果，进而需要额外的，尤其是有创性检查，不但增加医疗成本，还可导 致有创检查相关的并发症。目前，有关无诱因VTE 患者潜在恶性肿瘤的筛 查策略还缺乏统一的认识。因此，本文就无诱因VTE 患者潜在恶性肿瘤的 流行病学、危险因素及目前筛查策略的循证医学研究进行综述。 1.静脉血栓栓塞症患者发生潜在恶性肿瘤的流行病学： VTE 患者潜在肿瘤 的风险明显高于非VTE 患者。早在1868年， Trousseau 就观察到血栓现 象与恶性肿瘤之间的关系[8]。 Sorensen 等[9]报道了1977 — 1992 年丹麦15348例DVT 和11305例PE 患者的随访结果，发现2组患者 肿瘤风险均显著增加， DVT 患者肿瘤的标准化发病率 (standardized incidence ratios SIR)为1.3(95%CI:1.21~1.33),PE 组为1.3(95%CI: 1.22~1.41),而且仅在随访的前6个月内风险显著升高。英国一项纳入近 6万例VTE 患者的全国性队列研究显示， VTE 诊断后1~6个月内肿瘤发 生风险很高(SIR 4.2;95%CI:3.9~4.5),之后逐渐下降，2年后与一般 人群相近[10]。另一项大型国际 VTE 注册登记研究——RIETE 研究中， 5863例基线无肿瘤的VTE 患者中，8%的患者在24个月的随访中发现潜 在肿瘤[11]。 VTE 患者的潜在肿瘤风险与是否存在诱发因素有关。研究报道，无诱因 VTE 患者潜在肿瘤的发病率为7.6%,而有明确诱因患者仅为1.9%[ 12]。 2008年的一项纳入36项研究9516例患者的荟萃分析显示,无诱因VTE 患者诊断后12个月内潜在肿瘤的发病率为10.0%(95%CI8.6%~11.3%) [6]。新近一项纳入了2010—2016年10项前瞻性研究2300多例无诱 因VTE 患者的荟萃分析显示，5.2%的无诱因VTE 患者发现潜在肿瘤13]。 潜在肿瘤发病率降低的原因一方面可能与早期的研究质量较低有关，另一 方面可能与近年来CT 的广泛使用，可早期诊断出更多的肿瘤患者有关。 我国 VTE 并不少见，高玉花等[14]报道的单中心数据，287 例无诱因 VTE 患者，有15.3%的患者在1年的随访中发现恶性肿瘤。而我国台湾地