中国职工基本医疗保险现状及改革方向分析报告.docx

? ? ? ? ? 中国职工基本医疗保险现状及改革方向分析 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 一、基本医疗保险概念及相关政策 ? ? 基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。 ? ? 随着我国经济发展水平的提高及政府和相关研究领域的重视，以及为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点工作，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。 ? ? 城镇职工基本医疗保险它与城镇居民医疗保险有以下四方面区别 ? ? 国家出台了一系列政策对基本医疗保险进行大力扶持，目前，我国城镇职工基本医疗保险制度的实施运行已满15年，国家针对基本医疗保险的政策规划不断出炉，为行业我国基本医疗保险事业发展提供了良好的政策环境。 基本医疗保险相关政策 日期 部门 相关政策 概述 2016年1月3日 国务院 《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。 2017年1月19日 国务院办公厅 《关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》 为贯彻落实党的十八届五中全会精神和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》，根据《中国人民代表大会常务委员会关于授权国务院在河北省邯郸市等12个试点城市行政区域暂时调整适用〈中华人民共和国社会保险法〉有关规定的决定》 2017年6月20日 国务院办公厅 《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用 2019年6月20日 国家医疗保障局 《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》 为加快推进医疗保障标准化建设，我局研究起草了《医疗保障标准化工作指导意见》，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。 2020年2月28日 国家医保局、人力资源社会保障部 《关于调整规范《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》部分药品名称等的通知》 为做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的落地实施工作，经核实、研究，现决定对目录中部分药品名称等内容进行调整规范，并对部分药品的医保目录归属进行了认定。 2020年7月10日 国务院办公厅 《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》 医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中，及时出台有关政策，把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，体现了我国社会主义制度的优越性。但也要看到，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。为全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线 2018年7月6 国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委 《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》 城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）是全民医保制度的重要内容，对保障城乡居民公平享有基本医保权益、助力打赢脱贫攻坚战和为全面建成小康社会奠定健康基础具有重要意义。党的十九大提出，要完善统一的城乡居民医疗保险制度。为深入贯彻落实党的十九大精神，进一步加强制度整合，理顺管理体制，提升服务效能 ? ? 二、职工基本医疗保险现状分析 ? ? 1、职工基本医疗保险参保人员分析 ? ? 城镇居民基本医疗保险自2007