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跟师医案记录
第四批院级老中医药专家学术经验继承工作
医案记录(一)(跟师□ 独立□)
患者姓名: 赵毅凡 性别:男 出生日期:2001.7.11
就诊日期:2013-11-1 初诊、复诊 发病节气:立冬前
主 诉:剧烈活动后出现右髋部疼痛,活动受限3天。
现病史:患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。休息后未见明显缓解,为求进一步诊治,患儿被其家属带来我院就诊,门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊断收住我科。患病以来,患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热,无恶心呕吐,食纳可,小便色黄,大便正常。
既往史:既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史;否认肝炎、结核、伤寒等传染病史;否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种,无偏食等不良嗜好。未婚,父母体健,否认家族遗传病史。
过敏史:否认食物、药物等过敏史。
体格检查:望、闻、切
神色形态:神志清,精神可,面色略红,双目有神,形体适中,步入病室。
声息气味:语声清晰,吸气和缓,无咳嗽,未闻及异常气味。
皮肤毛发:毛发稠密,有光泽,皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
舌象:舌质红稍暗,苔薄白。
脉象:脉细弦。
头面五官颈项:头颅大小无异常,目窠正常,白睛不黄,鼻翼未见煽动,耳轮红润,无耳瘘及生疮,牙齿洁白,排列整齐,无龋齿。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,无青筋暴露,无瘿瘤、瘰疬。
胸腹:胸部平坦,虚里搏动应手,腹软无痞块,无青筋暴露。
5.指导患者进行康复训练。。
处 方:活血通络汤加减
当归5.0 赤芍7.0 桃仁4.0 苏木5.0 川牛膝5.0 川芎5.0 透骨草6.0 乳香5.0 没药5.0 泽兰5.0 生地5.0
复诊:给予和血通络汤4剂,每日一剂,水煎早晚分服,4天一疗程,并嘱其卧床休息,患肢下肢牵引带制动,禁止下地负重,一疗程后已不跛行,步行时右髋部疼痛基本消失,“4”字试验(+-),旋转屈髋试验(+-),双下肢等长,继续服用本方四剂巩固疗效,两疗程后诸症均消失,“4”字试验(-),旋转屈髋试验(-),双下肢等长。
心得体会:该病为髋关节局部气血受损,经络阻滞,气血运行不畅,不通则痛;且又精微物质不能输送受阻,不能荣润髋关节,故该病的主要病机在于“瘀”
。治当活血化瘀,舒筋通络,消肿止痛。方用当归、赤芍、苏木、透骨草为君,佐以桃仁、川芎活血化瘀通络,乳香、没药行气活血止痛,泽兰利水消肿,生地凉血养血,川牛膝引药下行,利血脉。诸药共奏活血化瘀,舒筋通络,消肿止痛之功。
签 名:
2013年11月20日
指导老师评语(要有针对性和指导性):
签 名:
年 月 日
第四批院级老中医药专家学术经验继承工作
医案记录(二)(跟师□ 独立□)
患者姓名:杨多爱 性别:女 出生日期:1969.8.16
就诊日期:2013-10-25 初诊、复诊 发病节气:霜降后
主 诉:双膝关节交替疼痛4月。
现病史:患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛,上下楼梯痛,下蹲痛,行走打软腿,休息后疼痛稍有缓解,劳累后加重,为求系统诊治,遂来我院就诊,门诊以“双侧髌骨软化症”之诊断收住我科。患病以来,患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热,无潮热盗汗,无恶心呕吐,饮食可,二便正常。
既往史:既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史;否认肝炎、结核、伤寒等传染病史;否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种,无不良嗜好。月经史:14(3-5)/(28-30)2013.10.10,经色量质均正常。适龄结婚,育有1子1女,爱人体健。父母体健,否认家族遗传病史。
过敏史:否认食物、药物等过敏史。
体格检查:望、闻、切
神色形态:神志清,精神可,面色略红,双目有神,形体适中,步入病室。
声息气味:语声清晰,吸气和缓,无咳嗽,未闻及异常气味。
皮肤毛发:毛发稠密,有光泽,皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
舌象:舌质红,苔薄白。
脉象:脉弦。
头面五官颈项:头颅大小无异常,目窠正常,白睛不黄,鼻翼未见煽动,耳轮红润,无耳瘘及生疮,牙齿洁白,排列整齐,无龋齿。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,无青筋暴露,无瘿瘤、瘰疬。
胸腹:胸部平坦,虚里搏动应手,腹软无痞块,无青筋
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