工伤认定申请表.pdf

工伤认定申请表 填表日期： 年 月 日 申请人 申请人与受伤职工关系 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 组织机构代码 单位地址 邮政编码 单位经办人 联系电话 职业、工种或 参加工作时间 工作岗位 事故时间、地点 诊断时间 及主要原因 受伤害部位 职业病名称 接触职业病危害 接触职业病危害 岗位 时间 受伤害经过简述 （可附页） 受伤害职工（近亲属、工会组织）意见：用人单位意见： 填写内容属实，相关证据已全部提 填写内容属实，相关证据已全部提 交，如有虚假本人承担相应的法律责 交，如有虚假本单位承担相应的法律责 任。申请认定工伤，并委托 任。申请认定工伤，并委托 同志办理工伤认定相关手续。 同志办理工伤认定相关手续。 签字 法定代表人签字 （公章） 年 月 日 年 月 日 （请仔细阅读此表反面填表说明，按要求填写此表和提交相应材料和证据） 填表说明： .用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 .申请人为用人单位的，在用人单位意见一栏加盖单位公章，法定代表人签字。 .受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 .诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病者，按职业病确诊时间填写。 .受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害 部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 .申请人提出工伤认定申请时，应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料： （一）劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事 关系的证明材料； （二）医疗机构出具的职工受伤害后诊断证明书（初诊病历及其封面、伤病情证明或出院小结、 检查报告单等）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）； （三）受伤害职工的居民身份证复印件； （四）两名证人证词及证人居民身份证复印件； （五）用人单位的营业执照或工商登记、组织机构代码复印件。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证 明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明 或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者 其他相关部门的交通事故认定书或其它有效证明，上下班的时间规定、单位至居住地正常路线图； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机 构的抢救证明； （六）在抢