创伤后抗菌药物预防性应用专家共识.doc

创伤后抗菌药物预防性应用专家共识 抗菌药物的应用包括预防性和治疗性应用，其中预防性应用是预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染，用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群[1-3]。 创伤后容易发生感染，抗菌药物的使用是防治创伤感染的重要措施之一。正确使用抗菌药物，避免过度使用和使用不足，对于改善患者预后、减少并发症、减轻社会和家庭的医疗负担、减少和延缓细菌耐药的发生都具有重要意义[4-8]。本共识主要针对非战伤所致创伤抗菌药的物预防性应用，除小部分特殊损伤(动物咬伤)后的感染外，并不涉及创伤感染患者的抗菌药物治疗。 1?创伤后抗菌药物预防性应用的原则 ⑴预防用药的适应证和抗菌药物的选择均应基于循证医学的证据，遵循安全、有效、经济的原则[1]。 ⑵创伤患者接受手术治疗，Ⅰ类切口一般不需要预防使用抗菌药物(特殊患者除外)，Ⅱ类、Ⅲ类切口需要预防性应用，Ⅳ类切口则为治疗性应用。 ⑶对于开放性损伤患者，及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重要。创伤患者手术中要注意严格的消毒/灭菌技术、精细的操作、保温等措施，也是预防术后感染的重要措施。 ④对于有指征的患者应该尽快使用抗菌药物，尤其是开放性损伤争取在伤后3 h内使用[9-11]。 ⑸尽可能选用满足需要的窄谱抗菌药物，覆盖创伤常见的污染细菌。如果存在多部位的损伤，应该考虑选择覆盖所有损伤部位重要污染菌的药物，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌的感染。 ⑹选择的抗菌药物要采用恰当的给药方式、剂量及途径，以获得最佳的药代动力学和药效动力学。 ⑺一般不主张局部使用抗菌药物，但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防时可使用特殊剂型的抗菌药物[12]。 2?皮肤软组织损伤 2.1?预防性应用指征 对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性应用抗菌药物并不能降低伤后感染发生率。但对于战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降低感染的发生率[10-11,?13]。因此，对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑[10-11,?13-15]。 2.2?药物选择 清创时尽量应用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如果需要续用，一般不超过3 d[11,?13-14]。可选用第一代头孢菌素例如头孢唑林静脉给药，对β-内酰胺类过敏时可选用克林霉素或大环内酯类药物。一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物，但农业生产相关的损伤(各类皮肤切割伤、碾压伤等)容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，要选择合适的药物[9]。 2.3?破伤风预防 要详细了解患者的病史和伤口类型，如果存在破伤风免疫的指征，应该及时使用(表1)[9]。预防破伤风梭菌感染最关键的是重视伤口的彻底清创，防止形成厌氧微环境，并早期、足量使用破伤风抗毒素。对于未接受破伤风免疫、存在破伤风高危因素而转运延迟的患者，应该考虑给予青霉素类抗菌药物口服，有可能延缓破伤风的临床发作，这常用于对破伤风类毒素过敏的患者[9]。抗菌药物可选用青霉素G、甲硝唑、四环素、红霉素等。 表?1破伤风预防的推荐 免疫接种史(破伤风类毒素) 清洁小伤口 其他伤口a 不详或小于连续3次接种 破伤风类毒素b 破伤风类毒素和免疫球蛋白 接种3次或以上且最后1次5年内 不需预防 不需预防 接种3次或以上且最后1次10年内 不需预防 破伤风类毒素 接种3次或以上且最后1次超过10年 破伤风类毒素 破伤风类毒素和免疫球蛋白 注：所有免疫功能低下的患者均应注射破伤风类毒素和免疫球蛋白；a表示被有机泥土、粪便或唾液污染，包括刺伤、撕裂伤、火器伤、挤压伤、烧伤和冻伤；b表示6周以下的婴儿不应注射破伤风类毒素 3?开放性骨折 开放性骨折无论单独存在还是作为多发性创伤的一部分，均可能增加感染和软组织并发症发生的风险。通常使用Gustilo分型(表?2)评估开放性骨折的严重程度，其分型与感染和截肢的风险相关，并由此决定抗菌药物的预防性使用。 表?2开放性骨折的Gustilo分级 分级 具体特征 Ⅰ型 开放性骨折，皮肤创口＜1 cm且清洁 Ⅱ型 开放性骨折，皮肤创口＞1 cm，没有广泛的软组织损伤、皮瓣形成或撕脱伤 Ⅲ型 开放性粉碎性骨折，皮肤创口＞10 cm伴有广泛的软组织或创伤性截肢(特殊类型包括枪击伤和农业相关的损伤) ⅢA 有足够的软组织覆盖 ⅢB 严重的软组织缺失和骨质外露，需要软组织移植覆盖 ⅢC 伴随血管损伤，需要进行血管修复保肢 3.1?预防性应用指征 ⑴对于开放性骨折患者，伤口的早期清创、软组织覆盖、有效的引流和骨折的稳定对预防伤口感染至关重要[16]。手部的开放性骨折可以不必常规应用抗菌药物。对于其他部位的开放性骨折，如果软组织损伤很轻微，也可以