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急性上消化道出血诊治体会 第一页,共二十六页,2022年,8月28日 病史 患者,男,48岁,以“解黑便2天,呕血1天”为主诉于2015.01.07 09:00送至我院急诊。 入院前2天无明显诱因反复解柏油样黑便,稀糊样,2-3次/日,量中(具体量不详),伴中上腹闷痛,阵发性,无向他处放射。未诊治。1天前呕吐咖啡样胃内容物4次,量多,总量约1000ml,仍感中上腹闷痛,性质同前,伴头晕、乏力、纳差、口干。1小时前呕暗红色血液1次,量约200ml,可见新鲜血块,头晕、乏力、纳差、口干加剧。 既往无“肝炎”病史;吸烟20年,平均2包/日。 第二页,共二十六页,2022年,8月28日 查体 T:36.5℃,HR:125次/分,RR:25次/分,BP:78/54mmHg,神志清楚,全身皮肤湿冷,贫血貌,睑结膜、口唇苍白,中上腹轻压痛,无反跳痛,肠鸣音10次/分,脉弱。 第三页,共二十六页,2022年,8月28日 辅助检查 血常规:HGB 55g/L,HCT 17.2%,PLT 125×109/L。 凝血检测:FIB 1.06g/L。 急诊全套:Ca 1.99mmol/L,CREA 154umol/L,BUN 24.1mmol/L。 肝功能:ALB 23.6g/L,TBIL 23umol/L,AST 41IU/L。 第四页,共二十六页,2022年,8月28日 诊断 急性上消化道大出血 失血性休克 失血性贫血(重度) 低白蛋白血症 急性肾功能不全 高氮质血症 第五页,共二十六页,2022年,8月28日 处理 积极液体复苏 血管活性药物使用 输红细胞、血浆、人血白蛋白 PPI持续泵入 止血 经处理后,患者血压上升,心率下降,生命征稳定。 第六页,共二十六页,2022年,8月28日 第二天 患者解黑色稀便1次,量约500ml,头晕、口干明显减轻,无呕血;测P75次/分,BP107/59 mmHg,神清,全身皮肤湿度、温度正常。 辅助检查: 血常规:HGB 86g/L,HCT 24.1%,PLT 150×109/L 生化检查:BUN15.9mmol/L,CREA60umol/L。 凝血检测:FIB1.35g/L。 第七页,共二十六页,2022年,8月28日 第三天 患者无呕血、解黑便,无口干、头晕。测P70次/分,BP110/60mmHg。 辅助检查: 血常规:HGB 83g/L,HCT 24%,PLT 160×109/L 生化检查:BUN10mmol/L。 凝血检测:FIB1.54g/L。 电子胃镜:HP阳性,胃窦溃疡(A1期),(胃腔内见大量新鲜血迹残留) 第八页,共二十六页,2022年,8月28日 第九页,共二十六页,2022年,8月28日 患者开始进食后,即予以“阿莫西林克拉维酸钾+克拉霉素+埃索美拉唑+枸橼酸铋钾”X14天抗幽门螺杆菌治疗,住院20天其病情明显好转,办理出院,继续予以埃索美拉唑20mg Bid 磷酸铝凝胶20g Tid 口服,于两周后复查胃镜。 第十页,共二十六页,2022年,8月28日 出院2周后胃镜 第十一页,共二十六页,2022年,8月28日 出院1个月后胃镜 第十二页,共二十六页,2022年,8月28日 思考 1、急性出血液体复苏要点 2、制酸剂的应用 3、内镜检查的时机 4、介入、外科治疗的选择 第十三页,共二十六页,2022年,8月28日 思考1 液体复苏要点 液体的选择 血管活性药物 复苏目标 第十四页,共二十六页,2022年,8月28日 常用的液体有:晶体液、平衡液、人工胶体、血液制品。 主张先晶体液,失血量较大时可输入胶体扩容剂。 紧急输血:收缩压90mmHg,或较基础收缩压降低幅度30mmHg,心率120次/分,HGB70g/L,HCT25%。 不宜单独输血而不输注晶体、胶体液。 第十五页,共二十六页,2022年,8月28日 血管活性药物 在积极补液的前提下,患者的血压仍不能达到正常水平,可以适当的选择血管活性药物,以改善重要脏器的血液灌注。 常用药物:多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。 第十六页,共二十六页,2022年,8月28日 复苏目标: 收缩压90-120mmHg 脉搏100次/分 尿量40ml/h 血钠140mmol/L 神志清楚或好转。 大量失血患者,输血达到血红蛋白80g/L,血细胞比容达25%-30%为宜,不可过度,以免诱发再出血。 第十七页,共二十六页,2022年,8月28日 思考2 制酸剂应用 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 提高胃内PH值,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 避免血凝块过早溶
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