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334-A1上年度患者意外事件分析与改进报告(2018)
根据以上分析，我们总结出以下原因和改进措施：
1. 管路滑脱、跌倒/坠床、用药错误、药物外渗、医疗设备事件是发生较多的护理不良事件。我们需要加强对这些事件的监测和预防措施，例如加强对管路固定的培训、加强对患者的观察和预警、严格执行用药规范等。
2. 发生不良事件的时间主要集中在白班和夜间，分别占47%和占32%，我们需要加强对这两个时间段的管理和监督，例如加强交接班制度、加强对夜班护士的管理等。
3. N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。我们需要加强对N1级护士的培训和提高其专业技能，例如加强对专
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