参保职工意外伤害住院申报表.pdf

参保职工意外伤害住院申报表--第1页 参保职工意外伤害住院申报表 姓名 性别 年龄 就诊时间 单位 所住医院 诊断： 医院医保科意见： 医保中心意见： 科主任签字： 承办人签字： 承办人签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注：1、参保人员住院后三个工作日内需将申报表报送医保中心，不在规定期限内报送的 不于报销。 2、参保人员应如实填写意外伤害备案表，在家受伤的需提供居委会或单位出具的无 第三者责任证明；在外受伤的需提供受伤所在地公安出具的无第三方责任证明。 3、此表作为审查患者受伤情况依据，如审查未通过，其医疗费用医保不予报销。 4、意外伤害患者经审查通过后，带相关报销资料到医保中心报销。 本表一式两份，参保人员、医保中心各一份。 参保职工意外伤害住院申报表 姓名 性别 年龄 就诊时间 单位 所住医院 诊断： 医院医保科意见： 医保中心意见： 科主任签字： 承办人签字： 承办人签字： 参保职工意外伤害住院申报表--第1页 参保职工意外伤害住院申报表--第2页 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注：1、参保人员住院后三个工作日内需将申报表报送医保中心，不在规定期限内报送的 不于报销。 2、参保人员应如实填写意外伤害备案表，在家受伤的需提供居委会或单位出具的无 第三者责任证明；在外受伤的需提供受伤所在地公安出具的无第三方责任证明。 3、此表作为审查患者受伤情况依据，如审查未通过，其医疗费用医保不予报销。 4、意外伤害患者经审查通过后，带相关报销资料到医保中心报销。 本表一式两份，参保人员、医保中心各一份。 参保职工意外伤害住院申报表--第2页