城乡居民健康档案管理服务规范.pdf

城乡居民健康档案管理服务规范--第1页 城乡居民健康档案管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、 孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 二、服务内容 （一）居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和 其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信 息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健 康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿 童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记 录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 （二）居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时， 由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况 填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务 （调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据 其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家 统一标准的医疗保健卡。 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案 袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据 存放在电子健康档案数据中心。 （三）居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时， 应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生 根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 城乡居民健康档案管理服务规范--第1页 城乡居民健康档案管理服务规范--第2页 2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表 单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应 同时更新电子健康档案。 3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 三、服务流程 （一）确定建档对象流程图 城乡居民健康档案管理服务规范--第2页 城乡居民健康档案管理服务规范--第3页 （二）居民健康档案管理流程图 四、服务要求 （一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民 健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信 息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。 （二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注 意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的 数据安全。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采 集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区 应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的