山东省劳动能力鉴定申请表.pdf

年 度 编 号 20 山东省劳动能力鉴定申请表 （非因工伤残或因病） 被鉴定人姓名： XXX 用人单位： XXX 有限公司 被鉴定人身份证复印件粘贴处 （正面） 被鉴定人身份证复印件粘贴处 被鉴定人身份证复印件粘贴处 （反面） （反面） 姓名 XXX 性别 X 参保年限 XX 被 证件类型 居民身份证□ 其他□ 一寸近期 鉴 免冠彩色 定 证件号码 37XXXXXXXXXXXX 照片 人 信 联系电话（手机） XXXXXXXXXXX 息 栏 联系地址 XX 省XX 市XX 区XX 街道XX 号 邮编 XXXXXX 单位名称XXX 有限公司 用 单位联系人XXX 联系电话（手机号）XXXXXXXXXXX 人 单 联系地址 XX 省XX 市XX 区XX 街道XX 号 位 信 邮编XXXXXX 息 栏 单位性质（请在□内打√单项选择） □1、机关事业单位 （省直、市、县、乡镇） □2、企业（中央驻鲁企业、市、县、 乡镇） □3、 其他： 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） 申 □1、非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定； □2、遗属丧失劳动能力程度鉴定； 报 □3、其他： 事 项 确 认 栏 申报病种： XXX 伤（病）情况简介（包括病种、部位、程度、治疗过程等情况） （可另附纸）： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 申请人承诺 申报单位承诺 本表所填内容及所提交的材料真实有 本单位对申请人提交的相关材料已经 效。如存在虚假情形，本人愿意承担相关责 审核，其情况属实。 任。 申请人签字（或按手印）： 审核人签字： （单位盖章） XXX 202X 年X 月X 日 年 月 日 主管单位意见: （主管单位盖章） 202X 年X 月X 日