山东省家庭经济困难学生认定申请表.pdf

SDZZ 30-2018 山东省家庭经济困难学生认定申请表 学校： 年级： 班级： 姓名 性别 民族 户籍性质 身份证 联系电话 号 家庭详 人均可支配 □城市： 元/月 细住址 收入 □农村： 元/年 与本人关系 姓 名 年龄 职业 现工作（学习）单位 年纯收入（元） 健康状况 家 庭 成 员 家庭情况概述 □1.孤儿，无“有固定收入亲友”资助；□2.孤儿，有“有固定收入亲友”资助； □3.单亲（一方亡故），抚养方大部分或完全丧失劳动能力；□4.单亲（一方亡故）， 抚养方无固定经济收入低于人均最低生活保障标准；□5.单亲（一方亡故），抚养 方经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准。□6.单亲（一方亡故），本人 或家人患病费用支出较大。□7.单亲（父母离异），抚养方经济收入低于人均最低 详细 生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。□8.单亲（父母离异），抚 情况 养方经济收入一般或略高于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付 选项 家庭类型详 抚养费少。□9.单亲（父母离异），本人或家人患病费用支出较大。□10.健全家 细情况 庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力；□11.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳 家庭 动能力；□12.健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大；□13.健全家 经济 庭，本人或家人患病费用支出较大。□14.健全家庭，家庭经济收入低于人均最低 困难 生活保障标准。 情况 情况详 细描述 □1.家庭需独立赡养2 人（含）以上无收入老人；□2.家庭需独立赡养1 人无收 入老人或联合赡养2 人（含）以上无收入老人；□3.除本人外，家中另有2 人（含） 家庭负担情 情况 以上在校生，且1 人在普通高中（含）以上就读；□4.除本人外，家中另有1 人 选项 况 在普通高中以上就读；□5.除本人外，家中另有1 人在义务段学校、中职学校或 幼儿园就读。 情况详 细描述 是否低保 □1.是。低保证编号 。□2.否 其他情况说明 □城市 自有房产共套， 平方米，价值 万元。 家庭住房情 况 □自建房，房产共处，平方米，价值万元。房屋为结构。