中期引产完整病历.pdf

入 院 记 录 姓名 ** 家庭住址**** 性别 女 工作单位 无 年龄 25岁 入院日期 2017-4-21-9:00 婚否 未婚 病史记录日期 2017-4-21-9:30 民族 汉族 病史陈述者 患者本人 职业 无 可靠程度 可靠 主诉：停经 5 月余，因未婚先孕要求终止妊娠。 现病史：患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月15日，量同 既往，至今月经再未来潮，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应， 停经50天查彩超示宫内早孕，孕期未接触有毒有害物质。妊娠期2次产前检查， 血压均在正常范围内，血常规、尿常规、肝功、肾功、HIV、TP、HCV 均正常， 今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产，计生部门引产手续齐全，门 诊以“1.孕22周孕 产 中期引产”收住我科。以往健康，无高血压及浮肿史。 1 0、 既往史：否认结核、肝炎等急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史， 预防接种史不详。无外伤史，无手术史，无冶游病、性病史。各系统无特殊疾 病记载。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无 与结核病人密切接触史。 循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕 厥，无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、 汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复 出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多 尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。 - 1 - / 11 神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 肌肉骨骼系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 个人史：无疫区接触史，无烟、酒及其它不良嗜好，生活、饮食无特殊， 无重大精神创伤史及毒物接触史。 月经史：15 岁初潮，周期 30 天，经期 6-7 天，末次月经 2016 年 11 月 15 日，经量适中，无痛经史，平素白带较多，无异味。 婚育史：未婚。 家族史：父母健在，家族中无特殊疾病记载及遗传病史。 体 格 检 查 T：36.7℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：106/69mmHg G49Kg 一般情况：发育正常，营养中等。神志清，自由体位，查体合作。 皮肤黏膜：颜色正常，温度正常，湿度适中，弹性好，无水肿，无皮疹、 瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣 、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分 布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。 头部及其器官： 头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，发黑有光泽，分布均匀。 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出， 运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧 对光反应 良好。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正 常，各鼻窦无压痛。 口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢 脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁 桃体不肿大，