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学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项问卷调查表
省(市/自治区):
地市(州):
区(县):
片区:
好片中片差片
监测点:
城区郊县
单位名称(盖章):
填表日期:
A、基本信息
1、年级???
?
2、编码4位?
3、性别?男?女
4、是否住校?是?否
5、你的民族
汉族?蒙古族?藏族?壮族?回族?满族?维吾尔族?其他
B、校内用眼环境
6、班级座位定时调换吗?
一学期一次?一个月一次?两周一次?每周一次?从不(或仅个别人轮换)
7、课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗?
一学年一次?一学期一次?两至三个月一次??从不或课桌椅不可调
8、在学校,你每天做几次眼保健操?
1次?2次?3次及以上?在校不做
9、在课间休息时,你一般在哪里活动?
教学楼内?户外(如操场等)
C、校外用眼情况
10、在过去一周里,你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间?
不到1小时?1-2(不含2)小时?2-3(不含3)小时?3小时及以上
11、在过去一周里,你参加英语、数学、语文等文化类补习班共多长时间?
不到1小时?1-2(不含2)小时?2-3(不含3)小时?3小时及以上?不知道?无补习班
12、你从几岁开始参加课外学习班?
3岁以前?3岁?4岁?5岁?6岁及以后?从来没参加过(跳至14)
13、你上小学前参加过哪类课外学习班?(可多选)
乐器类(钢琴、古筝等)?文化课类(英语、数学、语文等)?体美类(武术、跆拳道、游泳、戏曲、舞蹈、画画、书法等)?棋类(围棋、象棋、国际象棋等)?小学前从来没有上过
14、为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗?
经常?有时?没有
15、家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间?
是,每天不超过分钟?否
D、读写姿势
16、你在读写时,胸口离桌子边沿超过一拳?
从不?偶尔?经常?总是
17、你在读写时,眼睛距离书本超过一尺(33厘米,约2个小号矿泉水瓶长)?
从不?偶尔?经常?总是
18、你在读写时,手指距离笔尖一寸左右(3.3厘米)左右?
从不?偶尔?经常?总是
19、老师是否提醒你注意读写姿势?
从不?偶尔?经常?总是
20、父母是否提醒你注意读写姿势?
从不?偶尔?经常?总是
E、电子屏幕使用情况
21、在过去一周里,你平均每天看多长时间电视(包括电视游戏如X-BOX)?
我没有看过?不到1小时?1-2(不含2)小时?2-3(不含3)小时?3-4(不含4)小时
22、在过去一周里,通常你每天用电脑的时间?
我没有用过?不到1小时?1-2(不含2)小时?2-3(不含3)小时?3-4(不含4)小时?4小时及以上
23、在过去一周里,你平均每天使用移动电子设备(包括手机、掌上游戏机、平板电脑等)时间?
我没有用过?用过,平均每天小时分钟
24、在过去一周,你平均每天看电视、使用电脑、手机、游戏机以及看(玩)其他电子屏幕的时间?
我没有用过?用过,平均每天小时分钟
F、近距离用眼(包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等电子屏幕)习惯
25、你在阳光直射下看书或电子屏幕吗?
从不?偶尔?经常?总是
26、你在天黑后看电子屏幕时关灯吗?
从不?偶尔?经常?总是
27、你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗?
从不?偶尔?经常?总是
28、你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗?
从不?偶尔?经常?总是
29、你天黑后在家读书写字用什么灯光?
同时使用台灯和屋顶灯?仅使用台灯?仅使用屋顶灯?其他
30、你在用电脑时,眼睛距离电脑显示屏的距离超过66厘米(约3个普通矿泉水瓶长)吗?
从不?偶尔?经常?总是?从不用电脑
31、你在看电视/玩电视游戏时,眼睛距离电视显示屏的距离超过3米吗?
从不?偶尔?经常?总是?从不用电脑
32、在近距离用眼时,多长时间休息一次眼睛(远眺、闭目或户外活动等)?
15分钟及以内?超过15分钟,但不到0.5小时?0.5-1(不含1)小时?1-2(不含2)小时?2-3(不含3)小时?3小时及以上
G、户外活动及睡眠情况
33、过去一周里,你每天白天户外活动时间是多少(可累计)?
不到1小时?1-2(不含2)小时?2-3(不含3)小时?3小时及以上?不知道
34、你平均每天的睡眠时间为??小时分钟
35、在过去一周,你每天在室内静坐的时间是多少??小时分钟
H、近视检查及矫治情况
36、你的父母是否近视?
只有父亲近视?只有母亲近视?父母都近视?父母都不近视
37、你过去一年内做过几次视力检查?
0次?1次?2次?3次?4次及以上
38、不戴眼镜的情况下,你是否一只或两只眼睛的视力低于5.0?
是?否(跳转到44)
39、曾有医生告诉你,你的眼睛有以下问题?(可多选)
近视?远视?斜视?弱视?没看过医生?其他,请填写
40、你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正? (可多
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