老年患者综合评估表.docxVIP

老年综合评估表姓名：病案号： 老年综合评估表 姓名： 病案号： PAGE PAGE 10 老年病人的状态评估表——病人完成部分 （由病人填写或者由病人的照顾者填写，请在相应项目中划√选择）：功能状况： 注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成。使用器械日常生活能力（IADL） 使用交通工具（□能独立坐公车或打车 1；□在他人帮助下坐公车 1；□仅在他人陪伴下打车或从不离开家 0）； 做饭（□自理-包括自己准备原料 1；□需别人准备原料自己能做饭 0；□需别人准备、做饭）；服药（□能在正确时间服用正确剂量 1；□需别人把药准备好自己服用 0；□不能自己服药）； 洗衣（□能洗自己所有的衣物 1；□洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1 □所有衣物必须由别人洗 0） 打电话（□能接能打 1；□能接能拔熟悉的电话号或能接不能打；1 □不能用电话 0）； 理财（□能独立处理财务包括银行业务 1；□能自己购物但在银行需有人帮助 1；□不能管钱 0）；购物（□能独立购买所有东西 1；□能独立买小的东西 0；□购物需陪人陪同或不能自己购物）； 做家务（□能做各种家务或能做轻的家务 1，□能做轻的家务但做的不好或需要人帮助 1，□不能做家务 0） 日常生活能力（ADL） 如厕（□能独立上厕所 1；□需人提醒、偶有失禁 0；□有大便或小便失禁、每周大于 1 次） 进食（□能自己独立吃饭 1；□进餐时经常需要别人帮助 0；□不能自己进食） 穿衣（□能自己穿衣、脱衣、并挑选衣服 1；□经常需要帮助穿衣、脱衣，对别人帮助能配合 0； □完全不能穿衣，且对别人帮助不能配合） 洗澡（□能独立洗澡 1；□仅能洗脸和手、身体其他部位需要别人帮助 0；□不能自己洗澡或不能配合他人帮助）； 梳洗（□能独立保持自我整洁和穿着得体 1；□需要他人部分帮助以保持整洁 0；□完全需要他人帮助或不能配合他人帮助） 行走（□能去远处的地方 1；□只能在附近小区或地区活动0；□行走需别人帮助或坐轮椅，或者不能行走） 有无疼痛情况：□无疼痛；□有疼痛（部位： ） 听力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活） 视力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活） 体力状况：上楼 （□不能；□可上楼梯＿层，□电梯）；步行（□可独立步行＿＿米；□需辅助行走：○拐杖、○助步器、○搀扶＿＿ 米） 居住环境情况：（□独居；□与老伴居住；□与子女同住；□雇用保姆） （□住楼房无电梯，楼房＿层；□楼房有电梯；□平房；） 睡眠状况：□正常，□失眠（○入睡困难、○早醒、○多梦、○多尿、○打鼾、○其他： ） 跌倒历史：□无，□有（跌到原因： ；跌倒后○有骨折、○无骨折） 老年综合评估表姓名：病案号： 老年综合评估表 姓名： 病案号： 老年病人的状态评估表——医生完成部分（由医生询问病人；在相应项目上勾选） 病人神志情况：神志清楚、可活动，顺次开始评估；神志欠清、可活动从第二部分开始顺次评估； 神志欠清、长期卧床直接从第三部分开始评估。 第一部分： 认知能力：MMSE 评分： Mini-cog 评分 情绪状况：抑郁：询问：你会经常觉得悲伤或经常感觉压抑么？GDS （无，是-可能有需要进一步评估、参考抑郁筛查量表） 焦虑：询问：你是否觉得紧张或担心有什么不好的事情要发生？ （无，是-可能有需要进一步评估、参考焦虑筛查量表） 社会支持系统： 第二部分： 跌倒风险：无，有（步态不稳、下肢无力、服用镇静止痛药物、脑血管病发作、视力下降、可能的 环境因素、其他： ） 5 次起坐试验 秒，3 米起立-行走试验 秒，握力 kg，平衡试验（并足、全足、半足、 单足、8 步步行能否完成）。体力状况：可上 层楼。步速 米/秒。第三部分： 谵妄：无，有：（高级智能损害—无、有、可能有；神志情况呈波动—是、否；睡眠倒错—无，有） 尿失禁： 无，有（说明： ） 便失禁： 无，有（说明： ） 营养风险筛查（MNA-SF）： A 过去三个月內有没有因为食欲振、消化问题、咀嚼或吞困难而减少食 ? 0 = 食量严重减少 1 = 食量中度减少 2 = 食量没有改变 过去三个月內体重下降的情况 0 = 体重下降大于3公斤 (6.6磅) 1 = 不知道 2 = 体重下降1‐3公斤 (2.2‐6.6磅) 3 = 体重没有下降 活动能力 0 = 需长期臥床或坐轮椅 1 = 可以下床或离开轮椅，但不能外出 2 = 可以外出 过去三个月內有没有受到心理创伤或患上急性疾病? 0 = 有 2 =没有 精神心理 0 = 严重痴呆或抑郁 1 = 轻度痴呆 F1身体质量指数(BMI) (公斤/ 米2, kg/m2) 2 = 没有精神心理问题 0 = BMI 低于19 1 = BMI 19至低于21 2