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中医护理个案
书写模版
题 目:
科 室:
书 写 人:
护长签名:
患者信息姓名:住院号:
患者信息
姓名:
住院号:
疾病诊断:
入院时间:
出院时间:
2017年修订
第 PAGE 2 页
一、选题(亲身护理过的个案、具有科学性、创新性、使用性)
题目
(简明、醒目反应文章主题,不超过20个字)
摘要
(简明、扼要、概括全文内容、有英文摘要可酌情加分)
主题词
(;隔开)
前言
(阐明选择此个案的原因与意义)
二、病例介绍
病史
(包括一般资料、入院诊断、主诉、现病史、既往史、用药史、过敏史等)
治疗经过
(简单概括入院后的治疗经过)
效果
(简单概括入院后到书写个案时的治疗、护理效果)
三、护理方法与经过
护理评估
(合理使用工具,能够运用该患者的指标与相关证据,能体现整体性、专业性和持续性)
护理问题(护理诊断)
(能反映缓急及主次;能反映推理、思考和判断过程)
护理目标
(以解决问题为主旨,符合专业特点,具有针对性和唯一性)
护理措施
(与问题呼应,与目标一致。有个体化及针对性;体现中医辨证施护,可操作,图文并茂)
护理评价
(与问题呼应,与目标一致。结果科学(数据)、可信(动态、连续性))
四、讨论与不足:讨论观点要明确,叙述要简明扼要,提出观点与看法、存在困难与限制、对护理工作的指导意义
五、参考文献:格式按中华护理杂志要求、并有时效性,针对性,参考性
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