150例神经内科护理病历缺陷的分析及对策.docxVIP

150例神经内科护理病历缺陷的分析及对策 一、调查过程 1、根据调研对象，从护理档案中抽取150份神经内科护理病历； 2、根据监督检查内容（填写缺陷、准确度、活动内容的检查内容），对150份病历内容进行分析； 3、通过调查结果，探讨相关问题，并从护理人员、护理经验角度，提出对策措施。 二、调查结果 1、150份神经内科护理病历缺陷调查结果显示：填写缺陷为44.67%，准确度为35.33%，活动内容为20.00%，其次是护理计划、护理反思、鉴定客观等； 2、其中，护理计划缺陷率为4.00%，核实不准确率为45.33%，计划内容不清楚率为47.33%，护理反思内容不完整率为26.67%，鉴定客观缺失率为5.33%，护理措施不及时率为14.67%； 3、结合护理人员及护理经验角度，对此给出的缺陷调查结果分析如下： ①护理计划缺失主要是由于护理人员填写计划时，没有清楚的把每个步骤的工作内容确定下来； ②护理反思内容不完整主要是由于护士们在工作繁忙的同时，没有系统的对每位病人的护理经过进行反思、总结； ③鉴定客观的缺失，一方面由于护理计划描述不完整，一些鉴定客观被忽略；另一方面临床护理，鉴定客观由于病情发展可能会变动，没有及时记录变更信息。 三、对策措施 1、系统实施护理病历填写标准，严格按照护理病历填写标准进行护理记录； 2、对护理人员进行专业护理知识、护理技能完整性的培训，让护理人员在填写护理病历时具有必要的专业知识和护理技能； 3、定期推行护理反思，让护理人员及时发现护理记录缺陷，总结护理经验，提高护理质量； 4、加强护理计划下发和执行，确保对护理计划内容的准确完整； 5、实施“护理鉴定客观”，及时发现护理记录鉴定客观的变更，保证护理记录的准确性。