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咯血合并呕血护理个案 第一页，共二十五页，2022年，8月28日 单击此处 添加文字 思考讨论 资源图示 护理过程 病例汇报 第二页，共二十五页，2022年，8月28日 一.基本资料及四史 基本资料 床号：09床 姓名：蒋某某 性别：女 年龄：80岁 职业：农民 婚姻：已婚 籍贯： 民族：汉族 文化程度：小学 现病史 1天前开始出现咯血伴咳嗽、咳痰，为血性痰，呈暗红色，痰能咳出，量不详。感胸闷心慌，无呕血黑便无午后低热无盗汗，于2015年12月02日17:50步行入我科治疗 第三页，共二十五页，2022年，8月28日 既往史： 有冠心病病史多年，未服药；有脑梗塞病史2年，具体部位不能提供，目前无生活障碍；有高血压病史多年，最高血压180/110mmHg以上；有房颤病史多年；否认肝炎、结核、糖尿病史；无输血史，无药物过敏史 个人史： 出生生长于本地，否认外地久居及疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，育4子女 家族史： 无家族遗传性疾病 一.基本资料及四史 第四页，共二十五页，2022年，8月28日 咯血伴咳痰 12-1 咯血待查 反复痰中带血时有咯鲜血(100ml)并伴有黑便(500ml)多科会诊否认消化道出血仍考虑咯血 12-4至12-7 12-2 出现大咯血，予介入治疗（选择性支气管动脉造影术）未见出血动脉，术后呕血500ml并解黑便600ml，再次多科会诊，不排除消化道出血，加用去甲肾上腺素口服 无呕血无黑便，少许痰中带血 12-9 二. 病程回顾 出现血便 12-3 12-8 第五页，共二十五页，2022年，8月28日 三、辅助检查 RBC X1012/L HB g/L WBC X109/L 中 粒 百分比 大便 隐血 12-2 4.48 125 8.76 83.7 12-3 4+ 12-4 3.87 132 9.23 70.3 强阳性 12-8 2.87 85 17.38 87.2 12-9 2.41 70 9.04 81.9 12-11 2.67 78 8.61 78.3 项目 日期 第六页，共二十五页，2022年，8月28日 血沉：72mm/h 抗酸杆菌检测：未见 痰细菌培养及药敏：正常菌群 CT：两肺炎性病变；肝右叶肝内胆管结石可能 胃镜：浅表性胃炎(12-4) 肝肾功能：拒查 ECG:拒查 、 三、辅助检查 第七页，共二十五页，2022年，8月28日 四、医疗诊断 主要诊断 其他诊断 1 .肺部感染伴咯血 2. 高血压3级 3. 冠心病 4. 上消化道出血 5. 心房纤维性颤动 、 第八页，共二十五页，2022年，8月28日 五、治疗措施 医嘱： 一级护理、心电、血氧、血压监测 流质饮食(后改禁食）、吸氧 抗感染、止咳化痰、止血、制酸、管理血压、补充电解质、营养支持 介入手术等治疗 第九页，共二十五页，2022年，8月28日 抗生素 头孢米诺、奥硝唑、左氧、哌舒西林 止血剂 济克停、立止血、普鲁卡因 生长抑素、去甲肾上腺素 制酸 泮托拉唑、埃索美拉唑 营养支持 转化糖电解质 复方氨基酸、氯化钾 钠钾镁钙葡萄糖注射液 镇静 异丙嗪 化痰平喘 氨溴索、氨茶碱 复方异丙托溴铵 五、治疗措施 用 药 第十页，共二十五页，2022年，8月28日 单击此处 添加文字 思考讨论 资源图示 护理过程 病例汇报 第十一页，共二十五页，2022年，8月28日 诊断 评估 计划 实施 评价 第十二页，共二十五页，2022年，8月28日 一、护理评估 第十三页，共二十五页，2022年，8月28日 吞咽情况： 无吞咽困难 休息情况： 睡眠质量差 排泄情况： 大小便正常 自理能力： 80分→30分 活动能力： 卧床 皮肤情况： 皮肤完整，Braden评分17分→14分　 营养情况： BMI:19.65kg/m2 (18.5-24.9) 心理状态： 焦虑、恐惧、紧张 一、护理评估