2023肝癌转化治疗后外科切除的必要性和手术时机（全文）.pdf

2023 肝癌转化治疗后外科切除的必要性相手术时机（全文） 肝细胞癌（肝癌）是严重威胁人民健康的恶性肿瘤， 2020 年 全 球新发病 例数超过 90.6 万人，死亡 83.0 万人，分别居恶性肿瘤发病率和病死率 的第 6 位和第 3 位［ 1 ］。 目前我国大部分肝癌发现时已属中晚期，治疗效 果较差，与欧美和日本等国家相比， 总体生存率尚有较大的差距。 肝肿 瘤切除是根治肝癌的主要方法，对于不能手术切除肝癌，临床医师－亘在 探讨通过非手术切除方法，使肝肿瘤缩小获得二期（二步）手术切除，即 ， 降期切除飞上；每中山医院汤钊献等［ 2］于 1991 年茵次在国内报道了不 可切除肝癌患者通过术中肝动脉结扎、 肝动脉插筐化疗、 肝动脉灌注 1311- 抗人肝癌铁蛋白抗体、 外放射治疗等治疗手段，成功使 33 例患者接受手 术切除。 中山大学肿瘤医院于 1997 年报道了 13 例原发性肝癌经过术中 肝动脉结扎、 无水乙醇注射等方法降期获得二步切除［ 3］。另有报道不可切 除肝癌通过TACE 成功使 43 例患者接受手术切除［4］。研究发现，经过降 期切除肝癌患者，真术后 5 年生存率可达 50% ～ 60% ，与阜期肝癌切除 后的生存率相当［5-6］。 一、 转化治疗基本概念 结直肠癌肝转移的全身系统治疗比较成功，真转化治疗概念、 方法等在国 内外已达成广泛专家共识［7］。近年来，肝癌的系统治疗，包括靶向、 免疫 治疗取得明显进展，可改善中晚期肝癌患者的预后［8］。 肝动脉灌注化疗 ( hepatic arterial infusion chemotherapy , HAIC TACE 局部治 ）和 等 疗手段与靶向 、 免疫治疗的联合使用，在缩小肝内肿瘤（包括癌栓）和改 善患者的生存方面取得明显疗效。在这种情况下，不少肝癌｜｜伍床专家提出 ” ” ” 肝癌转化治疗 概念，本课题组旱在 2019 年 12 月在广州召开了 第一届 肝癌转化治疗研讨会飞 2021 年中国抗癌协会肝癌专业委员会制订了《肝 癌转化治疗中国专家共识》［9］。 肝癌转化治疗与降期切除在概念上高所不同。肝癌降期切除主要强调缩小 肝内肿瘤，达到手术切除的目的。肝癌转化治疗与结直肠癌肝转移转化治 疗在概念上基本一致，强调不可切除和不直切除两个层面，不可切除主要 是指外科学技术层面上的肝肿瘤不可切除，包括肿瘤太大、 侵犯肝内主要 血管或胆筐、 剩余肝体积不足等，手术切除的标准主要受外科医师的水平 和医疗条件的影响；另一个层面是肝肿瘤外科技术上可切除，但切除以后 复发率高，手术疗效可能不优于非手术治疗，包括肝癌合并肝内门静脉癌 栓 、 肝静脉癌栓 、 胆筐癌栓 、 肝内多个肿瘤、 合并肝门淋巴结转移等，即 肿瘤生物学上不宣切除，真标准争议较大，在这个层面上，转化治疗与新 辅助治疗的意义是一致的，转化治疗强调治疗的目的，新辅助治疗则强调 治疗的时间在术前。需要指出的是，转化治疗与转化研究两者转化的含义 不同。 肝癌的转化治疗临床研究进展很快，已经受到国内外专家的广泛重视，但 仍高很多临床问题需大样本前瞻性随机对照研究进一步明确。本文主要探 讨肝癌转化治疗后手术切除的必要性和手术时机。 二、 肝癌转化治疗后手术切除的必要性 肝癌转化治疗后若仍有局部肿瘤残留，手术切除必要性几乎没有争议。 外 科切除可消灭残余肿瘤、 明确病理诊断 、 获得更长的生存以及更好的预后， 并可减少药物暴露和相关不良反应。 然而，对于部分在转化治疗后肝癌达 到影像学完全缓解，甚至临床完全缓解（影像学完全缓解，且肝肿瘤标志 物降至正常）