脑梗死的诊断与治疗.ppt

B.人尿激肽原酶（尤瑞克林）（商品名：凯力康）：是近年国内开发的另一个Ⅰ类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心、双盲、安慰剂对照试验显示其治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。 C.高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT(多个随机对照试验)证实。 第六十三页，共一百零一页，2022年，8月28日 四、中医中药 A. 中成药：一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验（19180例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。 B. 针刺 第六十四页，共一百零一页，2022年，8月28日 五、外科治疗 A. 对于有或无症状、单侧重度颈动脉狭窄70%，或经药物治疗无效者可考虑进行颈动脉内膜切除术，但不推荐在发病24h内进行。 B. 幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术。 C. 小脑梗死使脑干受压导致病情恶化时，可行抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术以挽救患者生命。 六、康复治疗 第六十五页，共一百零一页，2022年，8月28日 急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞 第六十六页，共一百零一页，2022年，8月28日 一、脑水肿与颅内压增高 A. 严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。 B. 卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。 C. 可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等。 D. 对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌症者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。 E. 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 第六十七页，共一百零一页，2022年，8月28日 二、出血转化 A. 脑梗死出血转化发生率为8.5%～30%，其中有症状的为1.5%～5%。 B. 症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。 C. 对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。 第六十八页，共一百零一页，2022年，8月28日 三、癫痫 A.缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%～33%，晚期发生率为3%～67%。 B.不推荐预防性应用抗癫痫药物。 C.孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。 D.脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。 E.脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。 第六十九页，共一百零一页，2022年，8月28日 四、吞咽困难 A.建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。 B.吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食。 第七十页，共一百零一页，2022年，8月28日 五、肺炎 A. 约5.6%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。 B. 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。 C. 疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。 第七十一页，共一百零一页，2022年，8月28日 ⑵超声检查：快速、无创、方便的检查方法，尤其适用于不能配合血管成像检查者，但此单项检查所提供的信息有限。 -颅外颈动脉超声检查：应尽早（接诊48小时内）进行此项检查，常能发现动脉硬化斑块及官腔狭窄50%。 -经颅多普勒超声（TCD）/经颅彩色双功能超声（TCCD）：常能发现严重的颅内血管狭窄、判断局部血供和侧支循环情况、监测易损斑块和栓子的状况。 第三十一页，共一百零一页，2022年，8月28日 ⑶脑血管成像检查： -计算机血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）：是无创性血管成像新技术，可发现重要的颅内外血管病变，例如显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄。 -数字减影全脑血管造影（DSA）：是评估颅内外动脉、静脉、静脉窦病变最准确的诊断手段。在实施血管内介入治疗前应采用此项检查进行术前评估，对判断侧支循环情况、是否存在局部脑血管低灌注、指导治疗方面，DSA很有帮助。但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行此项检查。 第三十二页